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胃癌圍手術(shù)期護(hù)理 西海岸外一科 主要內(nèi)容 1.胃癌相關(guān)知識(shí) 2.治療及手術(shù)方式 3.術(shù)前護(hù)理 4.術(shù)后護(hù)理 5.并發(fā)癥 6.出院指導(dǎo) 胃 的 解 剖 胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一 我國(guó)胃癌在各種惡性腫瘤中占首位，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。 胃癌早期多無(wú)明顯癥狀，必需依靠普查提高早期胃癌的診斷率，以達(dá)到早診斷早治療的目的。 胃癌好發(fā)于胃竇部，約占50%，其次為賁門(mén)部，發(fā)生在胃體者較少。 一 病因 胃癌的病因雖尚未完全清楚，但目前認(rèn)為與下列因素有關(guān) 1 地域環(huán)境是生活因素 2 胃幽門(mén)螺桿菌感染 3 癌前病變 4 遺傳和基因 二 病理大體分型 (1) 早期胃癌 根據(jù)病灶形態(tài) 分三型: Ⅰ型（隆起型） Ⅱ型（淺表型） Ⅱa（淺表隆起型） Ⅱb（淺表平坦型） Ⅱc（淺表凹陷型） Ⅲ型（凹陷型） 病理大體分型 (2) 進(jìn)展期胃癌 中期胃癌 癌組織超出粘膜下層侵入肌層 晚期胃癌 病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜外浸潤(rùn)至臨近臟器或 有轉(zhuǎn)移 按Borrmann分型 Ⅰ型 （結(jié)節(jié)型） 3%〜5% Ⅱ型 （潰瘍局限型） 30%〜40% Ⅲ型 （浸潤(rùn)潰瘍型） 50% Ⅳ型 （彌漫浸潤(rùn)型） 10% 組織病理學(xué)分型 按癌細(xì)胞分化程度： 高度分化，中等分化，低度分化 按腺體的形成和黏液的分泌能力： 管狀腺癌（乳頭狀腺癌）、黏液腺癌 （印戒細(xì)胞癌）、髓質(zhì)癌、彌散型癌 按生長(zhǎng)方式： 膨脹型和浸潤(rùn)型 轉(zhuǎn)移途徑 1 直接浸潤(rùn) 2 淋巴轉(zhuǎn)移 3 血行轉(zhuǎn)移 4 腹腔種植 1 直接蔓延 胃癌可由原發(fā)部位向縱深浸潤(rùn)發(fā)展，穿破漿膜后，可直接侵犯橫結(jié)腸系膜，大網(wǎng)膜、肝臟、胰腺、脾臟、橫膈等組織。 2 淋巴轉(zhuǎn)移 是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生較早，早期胃癌亦可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。惡性程度較高或較晚期的胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周。 3 血行轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在晚期，最常見(jiàn)的是肝轉(zhuǎn)移， 其他如肺、腦、腎、皮下組織等處。 4 腹腔種植 癌腫浸潤(rùn)穿透漿膜層，癌細(xì)胞可脫落種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，廣泛播散可形成血性腹水。 臨床病理分期 國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM 分類(lèi)法： T: 癌穿透胃壁深度 N: 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍 M: 有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 根據(jù)TNM不同組合分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 T： 原發(fā)腫瘤 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) T1 腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層 T2 腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層 T3 腫瘤穿透漿膜層 T4 腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官 N 區(qū)域淋巴結(jié) N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 距原發(fā)灶邊緣3cm以?xún)?nèi)的胃周淋巴結(jié) N2 距原發(fā)灶邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié) （包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈 和腹腔動(dòng)脈周?chē)�的淋巴結(jié)） M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn) (癥狀) 癥狀： 腹部脹痛 食欲減退和消瘦 進(jìn)食梗阻和嘔吐 嘔血、黑便 臨床表現(xiàn) (體征) 體征： 上腹部壓痛 淋巴結(jié)腫大 腹水、盆底種植結(jié)節(jié) 梗阻、黃疸 貧血貌、消瘦、惡病質(zhì) 不同部位臨床表現(xiàn) 賁門(mén)癌 胃體大彎癌 胃竇小彎癌 劍下不適 多無(wú)癥狀 潰瘍型多見(jiàn) 胸骨后疼痛 消化道出血 幽門(mén)梗阻 進(jìn)食梗阻 腹部包塊 吞咽困難 黑便 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析 X線(xiàn)鋇餐檢查： 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影 進(jìn)展期胃癌的X線(xiàn)表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上 結(jié)節(jié)型：充盈缺損 潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周?chē)�粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象； 浸潤(rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄 胃鏡加活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段 胃癌X線(xiàn)鋇餐檢查 CT檢查 胃癌的定位、范圍的確定、浸潤(rùn)深度、周?chē)�器官的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值；在腫瘤的定性診斷和鑒別診斷方面亦有一定意義。特別在術(shù)前幫助判斷腫瘤能否切除有肯定價(jià)值。 平掃 增強(qiáng) 胃鏡檢查 ★ 胃鏡是診斷早期胃癌的最好方法。 ★ 避免漏診，活檢標(biāo)本必須達(dá)7塊以上。 ★ 小胃癌：<1cm。 ★ 微小胃癌：<0.5cm。 診斷（提高早期診斷率） ■ >40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便 ■ 有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重 ■ 胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線(xiàn)檢查潰瘍反而增大 ■ 癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者 ■ 出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀 ■ 胃切除術(shù)后15年以上，應(yīng)每年定期隨訪(fǎng) 胃癌的治療 （一）手術(shù)治療 手術(shù)在胃癌的治療中占主導(dǎo)地位 （二）胃癌的化療 用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長(zhǎng)生存期。 （三）其他治療 包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。 手術(shù)治療 1.根治性手術(shù) 整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)的胃的部分或全部 按臨床分期清除胃周?chē)�的淋巴結(jié) 重建消化道 2.姑息性手術(shù) 姑息性胃切除、胃腸 吻合、空腸造口等 胃切除手術(shù)方式 1、胃部分切除 胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性 切除 2、胃近端大部切除 距賁門(mén)3-4cm 3、胃遠(yuǎn)端大部切除 距幽門(mén)3-4cm 4、全胃切除 5、胃癌擴(kuò)大根治術(shù) 包括胰體、尾及脾在內(nèi) 6、聯(lián)合臟器切除 聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器 7、微創(chuàng)手術(shù) 胃鏡下、腹腔鏡下 手術(shù)方式 畢（Billroth）Ⅰ 式 胃大部切除術(shù) 即胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù) 畢（Billroth ）Ⅱ式胃大部切除術(shù) 即胃大部切除胃空腸吻合術(shù) 胃大部切除術(shù)后胃空腸Rouxen-Y吻合 畢（Billroth）Ⅰ式 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，吻合后的胃腸道 接近正常解剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻 合口進(jìn)入十二指腸，術(shù)后胃腸功能 紊亂而引起的并發(fā)癥少。 缺點(diǎn)：殘胃與十二指腸吻合有一 定的張力，易致胃切除范圍不夠 畢（Billroth ）Ⅱ式 優(yōu)點(diǎn)：能切除足夠的胃，吻合口張力不致過(guò)大，適應(yīng)癥較廣。 缺點(diǎn)：吻合后改變了正 常的解剖生理狀態(tài)，術(shù) 后發(fā)生胃腸功能紊亂的 機(jī)率大。術(shù)后并發(fā)癥和 后遺癥較Billroth Ⅰ式多。 胃空腸Rouxen-Y吻合 優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃的優(yōu)點(diǎn) 術(shù)前護(hù)理 一、心理護(hù)理 消除病人恐懼心理 ，講解病情相關(guān)知識(shí)及治療方法， 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心 ， 以利于患者與醫(yī)護(hù)密切配合． 術(shù)前護(hù)理 二、飲食與營(yíng)養(yǎng) 　　　入院后給予病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，病人存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況， 術(shù)前給予靜脈營(yíng)養(yǎng)TPN治療，靜脈輸注紅細(xì)胞． 　　同時(shí)給予病人高蛋白、高熱量、高維生素的少渣軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)全面改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生． 術(shù)前護(hù)理 三、呼吸道準(zhǔn)備 指導(dǎo)病人深呼吸 、有效咳嗽和排痰，有吸煙嗜好者術(shù)前兩周戒煙。 術(shù)前護(hù)理 四、預(yù)防并發(fā)癥的訓(xùn)練 訓(xùn)練床上排尿以預(yù)防術(shù)后尿潴留 應(yīng)用彈力襪以預(yù)防靜脈血栓 術(shù)前護(hù)理 五　備皮 　 傳統(tǒng)的備皮范圍：上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合，清除肚臍的污垢． 　　 術(shù)前護(hù)理 六、術(shù)晨肥皂水灌腸 1次，避免患者術(shù)后發(fā)生腹脹不適。 七、手術(shù)當(dāng)日早晨插鼻腸管、胃管 ， 使胃保持空虛 ， 防止麻醉及手術(shù)中嘔吐 ， 利于手術(shù)操作 ， 減少術(shù)中污染. 鼻胃管優(yōu)點(diǎn) １材質(zhì)好，管徑細(xì)，利于長(zhǎng)期留置，使病人能夠更好的耐受，減輕病人痛苦． ２醫(yī)生能根據(jù)術(shù)中的情況，將鼻胃管置入空腸，有利于術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用． 術(shù)前禁飲食 傳統(tǒng)方案： 手術(shù)前12h內(nèi)禁止攝食和飲水 臨床：術(shù)前一日晚十點(diǎn)后禁飲食 術(shù)前護(hù)理 九、合并幽門(mén)梗阻病人的護(hù)理 對(duì)有幽門(mén)梗阻者 ， 術(shù)前 3 日每晚用溫生理鹽水洗胃 ， 清除胃內(nèi)容物 ， 減輕胃 黏 膜水腫 。 嚴(yán)重幽門(mén)梗阻者術(shù)前 1 - 3 日進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓及用生理鹽水洗胃 ， 可使胃體積縮小。 術(shù)前護(hù)理 十、 合并出血者 ， 術(shù)前應(yīng)迅速輸血、輸液 ， 注意觀察血壓、脈搏、呼吸變化 ， 以及嘔血、便血情況 。 術(shù)前護(hù)理 十一、術(shù)前30分鐘注射術(shù)前藥，主要作用是鎮(zhèn)靜和抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢． 術(shù)后護(hù)理 一、病情觀察 　　　嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后3小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓一次，血壓平穩(wěn)后2h一次，同時(shí)觀察病人的神志.尿量、引流及切口等情況 給與抗血栓壓力泵治療，防止下肢深靜脈血栓形成 生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人雙下肢活動(dòng)，預(yù)防血栓形成 保證彈力襪發(fā)揮正常功能，預(yù)防壓力傷 術(shù)后護(hù)理 二、 體位 　　　全麻清醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐時(shí)發(fā)生誤吸；硬膜外麻醉的病人需要去枕平臥六小時(shí)，神志清醒生命體征平穩(wěn)后給予半臥位。 半臥位的意義 膈肌下移，有利于增加肺通氣量 膈肌下移，有利于回心血量的減少 便于引流 減少毒素的吸收 減輕腹部切口張 力，利于恢復(fù) 術(shù)后護(hù)理 三、禁飲食、胃腸減壓 （1）妥善固定鼻胃腸管、胃管，防止松動(dòng)和脫出，并注意觀察外露刻度。 術(shù)后護(hù)理 （2）保持胃管通暢，行胃腸減壓 ， 以減輕胃腸道壓力 ， 減少胃內(nèi)容物對(duì)吻合口的剌激 ， 減輕胃內(nèi)張力 ， 預(yù)防吻合口水腫及吻合口瘺 ， 促進(jìn)吻合口愈合。要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃液的顏色、性質(zhì)、量 術(shù)后護(hù)理 （3）注意口腔護(hù)理，勤漱口，能刷牙的病人鼓勵(lì)做起刷牙，不能刷牙的病人給與口腔護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 （4）注意呼吸道的護(hù)理，給予霧化吸入，每日2次，協(xié)助病人叩背咳痰，鼓勵(lì)深呼吸。 （5）術(shù)后3～4天，胃腸引流液減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可拔除胃管。 術(shù)后護(hù)理 四、營(yíng)養(yǎng)支持 （1）腸外營(yíng)養(yǎng)支持： 　禁食期間靜脈補(bǔ)充液體，提供病人所需的水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。必要時(shí)輸血漿及白蛋白，記錄24小時(shí)出入量。 術(shù)后護(hù)理 2）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和受壓；保持管道通暢；控制輸入營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度，并注意觀察病人的反應(yīng)（惡心，嘔吐和水電解質(zhì)紊亂）。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾種喂養(yǎng)途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后護(hù)理 五、腹腔引流管的護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 六、鎮(zhèn)痛 　　術(shù)后病人有不同程度的疼痛，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物。 術(shù)后護(hù)理 七、飲食 　　飲食護(hù)理實(shí)施一般在自然排氣后3~4天左右，堅(jiān)持少食多餐，循序漸進(jìn)，進(jìn)清淡易消化的流食，逐漸過(guò)渡到普食的原則。 胃次全切除術(shù)后與全胃切除采取不同護(hù)理： 術(shù)后護(hù)理 1.胃次全切除術(shù)　 肛門(mén)排氣后當(dāng)日給少量水，每次4~5湯匙，每1~2小時(shí)一次。第二日進(jìn)半量流食即每餐50~80ml，第三、四日全量流食每次l00~150ml，每日6~8次，攝入含高蛋白、高維生素和多種礦物質(zhì)的食物，應(yīng)避免易脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為佳。若無(wú)不適，第五天可進(jìn)半流質(zhì)飲食�！　� 術(shù)后護(hù)理 2.胃全切除術(shù)　 飲食計(jì)劃：停胃腸減壓后第2天開(kāi)始進(jìn)食水、米湯30ml，每2小時(shí)一次;第3天60ml，每2小時(shí)一次;第4天改為100ml，每2小時(shí)一次; 第5、6、7、8、9天進(jìn)流食全量，第10天改半流食。 術(shù)后護(hù)理 以上計(jì)劃以病人主訴無(wú)不適為原則，半月后可進(jìn)干飯，主食與配菜應(yīng)軟爛易于消化，忌進(jìn)食生硬、油炸、濃茶、酒等刺激性食品。 可根據(jù)病人具體情況隨時(shí)修改，如病入感覺(jué)腹脹、腹痛應(yīng)停止進(jìn)食，觀察有無(wú)梗阻癥狀。 術(shù)后護(hù)理 八、鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后護(hù)理 活動(dòng)要根據(jù)病人的耐受力進(jìn)行。術(shù)后當(dāng)日可協(xié)助病人床上翻身；次日可協(xié)助病人坐起，床上活動(dòng)雙下肢；第二日可扶病人床邊活動(dòng)�；顒�(dòng)時(shí)要密切注意生命體征的變化，防止摔倒，防止引流管脫落 并發(fā)癥 早期 1）術(shù)后出血 2）感染 3）吻合口瘺 4）消化道梗阻 5）十二指腸殘端破裂 6）胃排空障礙晚期 1）堿性返流性胃炎 2）傾倒綜合癥 3）營(yíng)養(yǎng)障礙 術(shù)后出血 胃大部分切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管排出，一般24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)300毫升，且顏色逐漸變淺變清。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則系術(shù)后出血。發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)的出血多屬術(shù)中止血不確切；術(shù)后4-6天發(fā)生的出血，常為吻合口粘膜壞死脫落所致；術(shù)后10-20天發(fā)生的出血與吻合口縫線(xiàn)處感染腐蝕血管有關(guān)。 術(shù)后出血 病情觀察：生命體征 禁食和胃腸減壓 加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的觀察 止血和輸血 感染 1）忽視無(wú)菌操作，造成污染；（2）止血不完善，腹壁內(nèi)形成血腫，導(dǎo)致感染； （3）腹腔引流不暢 。因此術(shù)后，對(duì)于引流管的無(wú)菌護(hù)理十分重要，盡量避免逆行性感染的發(fā)生。 感染 完善術(shù)前準(zhǔn)備 體位：麻醉清醒前去枕平臥頭偏向一側(cè)清醒后取半坐臥位 口腔護(hù)理 保持腹腔引流通暢 術(shù)后早期活動(dòng) 胃腸吻合口破裂或瘺 為胃癌根治術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與縫合不當(dāng)、吻合口張力過(guò)大、組織血供不足有關(guān)，以貧血低蛋白血癥和伴組織水腫者易發(fā)生。多發(fā)生在術(shù)后3-7天，表現(xiàn)為體溫上升、上腹部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量突然減少而腹腔引流管的引流量突然增加，引流管周?chē)�敷料可被膽汁浸濕。出現(xiàn)腹膜炎者需立即手術(shù)處理。 胃腸吻合口破裂或瘺 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備 維持有效的胃腸減壓 加強(qiáng)觀察和記錄 保護(hù)瘺口周?chē)�皮膚 支持治療的護(hù)理 合理應(yīng)用抗菌藥 消化道梗阻 根據(jù)梗阻部位分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻。 輸入段梗阻 多見(jiàn)于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，可分為兩類(lèi)： a急性完全性輸入段梗阻 b慢性不完全性梗阻 急性完全性輸入段梗阻 可因腸系膜牽拉過(guò)緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸系膜之間的隙孔，形成內(nèi)疝所致，屬閉袢性腸梗阻。典型癥狀是：病人突然發(fā)生上腹部劇痛、頻繁嘔吐，量少，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。上腹偏右有壓痛，甚至捫及包塊。血清淀粉酶升高，有時(shí)出現(xiàn)黃疸，可有休克體征。應(yīng)緊急手術(shù)治療。 急性完全性輸入段梗阻 可因腸系膜牽拉過(guò)緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸系膜之間的隙孔，形成內(nèi)疝所致，屬閉袢性腸梗阻。典型癥狀是：病人突然發(fā)生上腹部劇痛、頻繁嘔吐，量少，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。上腹偏右有壓痛，甚至捫及包塊。血清淀粉酶升高，有時(shí)出現(xiàn)黃疸，可有休克體征。應(yīng)緊急手術(shù)治療。 慢性不完全性梗阻 多由于輸入段太長(zhǎng)扭曲，或輸入段太短在吻合口處形成銳角，使輸入段內(nèi)膽汁、胰液和十二指腸液排空不暢而滯留。進(jìn)食后消化液分泌明顯增加，積累到一定量時(shí)，腸腔內(nèi)壓力增高、刺激腸管而發(fā)生強(qiáng)烈的輸入段腸蠕動(dòng)，并一時(shí)性克服梗阻，潴留液涌入殘胃而致嘔吐。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后15-30分鐘左右，上腹突然脹痛或絞痛，并噴射狀嘔吐大量含膽汁液體，嘔吐后癥狀消失，稱(chēng)為“輸入段綜合癥”。若癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，亦需手術(shù)治療。 吻合口梗阻 吻合口過(guò)小，吻合口的胃壁或腸壁內(nèi)翻太多，或者由于畢二式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口引起。病人表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐；嘔吐物為食物，不含膽汁。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。 輸出段梗阻 多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致。表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。 消化道梗阻 禁食、胃腸減壓，記錄出入量 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白 對(duì)因殘胃蠕動(dòng)無(wú)力所致的胃排空障礙病人，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥 加強(qiáng)心理護(hù)理 癥狀不緩解做好手術(shù)前護(hù)理 十二指腸殘端破裂 是畢二式胃大部切除術(shù)后近期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可因十二指腸切除困難，斑痕水腫嚴(yán)重，使縫合處愈合不良；或因胃腸吻合口輸入端梗阻，使十二指腸腔內(nèi)壓力升高而致殘端破裂。一般多發(fā)生在術(shù)后3-6天，也有早在術(shù)后1-2天。表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀，酷似十二指腸潰瘍穿孔，應(yīng)立即手術(shù)處理。 胃排空障礙 胃大部切除后胃乏力癥是指胃大部切除手術(shù)后出現(xiàn)的一種功能性的胃排空障礙，又稱(chēng)胃癱，主要特征是胃排空延遲�？赡芘c以下因素有關(guān)： a含膽汁的十二指腸液進(jìn)入胃，干擾殘胃功能； b與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 約發(fā)生在術(shù)后7-10天，多為進(jìn)食流質(zhì)數(shù)日、情況良好的病人，在改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突然發(fā)生上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁，甚至呈不完全性高位小腸梗阻表現(xiàn)。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。輕者3-4日自愈，嚴(yán)重者可持續(xù)20-30日，一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈。 胃排空障礙 ※ 嚴(yán)格禁食、并鼓勵(lì)病人盡量咳嗽排痰，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 ※ 腸外營(yíng)養(yǎng)支持，24小時(shí)持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液，可以糾正營(yíng)養(yǎng)不良 。 ※ 如果患者超過(guò)2周仍未恢復(fù)，可經(jīng)胃鏡置鼻飼營(yíng)養(yǎng)管于空腸輸出段進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 堿性反流性胃炎 系術(shù)后膽汁、胰液和腸液反流入胃，胃黏膜屏障作用遭受破壞所致的胃黏膜充血、水腫和糜爛. 多發(fā)生在胃切除術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為頑固的上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減輕，常伴體重減輕或貧血. 遵醫(yī)囑服用胃黏膜保護(hù)藥胃動(dòng)力藥等 傾倒綜合征 由于胃大部分切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過(guò)速所產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分為早期和晚期。 早期傾倒綜合征 早期：因胃容積減少及失去對(duì)胃排空的控制，多量高滲食物和液體快速進(jìn)入十二指腸或空腸，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速。同時(shí)，腸道受刺激后釋放多種消化道激素，引起一系列血管舒縮功能的紊亂。多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，包括心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、全身無(wú)力、面色蒼白、頭暈、腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等。 少食多餐，低碳水化合物高蛋白飲食，餐食限制飲水喝湯，進(jìn)餐后平臥10～20分鐘. 晚期傾倒綜合征 晚期：為高滲食物迅速進(jìn)入小腸、快速吸收、引起高血糖，后者致使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。餐后2~4小時(shí)時(shí)病人出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫等表現(xiàn)。 出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類(lèi)即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。 營(yíng)養(yǎng)障礙 由于胃腸道吸收功能紊亂或障礙所致，常見(jiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、腹瀉、脂肪瀉、骨病等。應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，食用高蛋白，低脂肪食物，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素 必要時(shí)，可用藥物預(yù)防和治療。 健康教育 一、向病人解釋并強(qiáng)調(diào)疾病的治愈須靠術(shù)后長(zhǎng)期的配合。 二、指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，強(qiáng)調(diào)保持樂(lè)觀的重要性和方法，適當(dāng)活動(dòng)。 三、勸導(dǎo)病人避免工作過(guò)于勞累，不熬夜，注意勞逸結(jié)合。 四、告知并強(qiáng)調(diào)喝酒、抽煙對(duì)其疾病的危害性。 健康教育 五、與病人討論并計(jì)劃其治療性飲食。胃癌術(shù)后一 年內(nèi)胃 容量受限，宜少量多餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，以后逐步過(guò)渡至均衡飲食。飲食宜定時(shí)定量，少食腌、熏食品，避免過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣及油煎炸食物。 　 六　定期復(fù)查 術(shù)后化療、放療期間定期門(mén)診隨訪(fǎng)，檢查肝功能、血常規(guī)等，注意預(yù)防感染。術(shù)后初期每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，至少?gòu)?fù)查5年。若有腹部不適、脹滿(mǎn)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。t3L紅軟基地

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