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糖尿病合理用藥 主講人：李海林 2014年11月10日   糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療 糖代謝分類 糖尿病診斷標準 2009年ADA年會：推薦HbA1c用于糖尿病篩查和診斷（≥6.5%）臨床醫(yī)師需要結合血糖結果加以判定，同時需了解影響HbA1c檢測結果的因素，HbA1c的標準化等問題。 急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，須在應激消除后復查。 分型 1型糖尿�。阂葝u素依賴型糖尿病，多發(fā)生在兒童和青少年。分為自身免疫性及特發(fā)性，區(qū)別在于前者胰島β細胞自身抗體陽性。 起病比較急劇，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高，體內胰島素絕對不足，C肽水平低下。容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須用胰島素治療才能獲得滿意療效，否則將危及生命。 2型糖尿病：成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上，肥胖者發(fā)病率高，�？砂橛懈哐獕海�血脂異常、動脈硬化等疾病。 起病隱襲，早期無任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗才能確診。患者體內的胰島素是一種相對缺乏，可以通過某些口服藥物刺激體內胰島素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰島素治療。 分型 妊娠糖尿病 僅指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，而在妊娠前后糖耐量基本正常者。 特殊類型糖尿病 胰島素作用遺傳缺陷 胰島β細胞基因功能異常 胰腺外分泌疾病 內分泌疾病 藥物或化學制劑所致 感染 免疫介導的罕見類型 其它遺傳綜合征伴隨糖尿病 1型糖尿病的自然病程 2型糖尿病進展的自然病程   糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療 中國2型糖尿病的控制目標 糖尿病治療目標 血糖控制應根據(jù)自我血糖監(jiān)測 (SMBG) 的結果以及 HbA1c 水平綜合判斷 HbA1c 是血糖控制的主要指標，不僅可評估2～3 個月內患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷血糖檢測或患者自我報告血糖檢測結果的準確性及 SMBG 監(jiān)測次數(shù)安排是否足夠 在不發(fā)生低血糖的情況下，應使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平 血糖控制目標必須個體化，兒童、老年人以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴格，有嚴重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在 5 年以內的患者亦不宜制定嚴格的控制目標 基本原則 近期目標 控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 遠期目標 預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量   糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療 糖尿病綜合治療 2型糖尿病科學、合理的治療應該是綜合性治療，包括 降糖 降壓 調脂 減肥 抗凝 改變不良生活習慣 糖尿病綜合治療 降糖治療包括 飲食控制 合理運動 降糖藥物治療 血糖監(jiān)測 糖尿病自我管理教育   糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療 口服藥物治療 分類 促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類 非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑 在飲食和運動的基礎上及時采用藥物治療 常需要不同作用機制的口服藥聯(lián)合治療 口服藥物治療 磺酰脲類：格列苯脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪(美吡達、瑞羅寧、迪沙、依吡達)、格列齊特(達美康、孚來迪)、格列喹酮（糖適平）、格列美脲(佳和洛、亞莫利)、格列波脲(克糖利) 作用機制：刺激胰島細胞分泌胰島素。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%——2% 禁用或慎用：T1DM、有嚴重并發(fā)癥或β細胞功能很差的T2DM、兒童、妊娠期、哺乳期糖尿病，大手術圍手術期，全胰腺切除術，對磺酰脲類過敏或嚴重不良反應等。 不良反應：主要有低血糖反應、體重增加、皮膚過敏、消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)反應。 口服藥物治療 格列奈類：瑞格列奈(諾和龍)、那格列奈（可賓） 作用機制及特點：刺激胰島素的早期分泌，吸收快、起效快和作用時間短。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%——1.5% 不良反應：低血糖，但低血糖的頻率及程度較磺脲類藥物輕。 口服藥物治療 雙胍類：二甲雙胍(格華止，美迪康)、鹽酸苯乙雙胍 作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%——2% 其他作用：減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，防止或延緩糖耐量減低向糖尿病的進展，降低體重。 禁忌：嚴重肝、腎、心、肺疾病、消耗性疾、營養(yǎng)不良、缺氧性疾病、糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、妊娠期不宜使用，伴有嚴重感染、手術、創(chuàng)傷等應激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療。 不良反應：主要為消化道反應、頭痛、頭暈、金屬味、皮膚過敏、乳酸性酸中毒等。年老患者慎用，藥量酌減，并監(jiān)測腎功能。 口服藥物治療 口服藥物治療 α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：阿卡波糖(貝希、卡博平、拜唐平)、伏格列波糖(倍欣) 作用機制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖；適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降0.5%——0.8% 禁忌：不宜用于肝腎功能不全、胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。T1DM不以單獨使用。 不良反應：胃腸道反應，如腹脹、排氣增加或腹瀉。 口服藥物治療 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：羅格列酮(文迪雅)、吡格列酮 作用機制：促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%——1.5%。 禁忌：不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童，心力衰竭、活動性肝病、轉氨酶升高、嚴重骨質疏松、骨折病史患者禁用。 不良反應：與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可能發(fā)生低血糖。   糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療 胰島素 胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療的患者需加強教育 堅持生活方式干預 自我血糖監(jiān)測 低血糖危險因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式 何時開始啟用胰島素治療 特殊情況下胰島素的應用 胰島素種類改進 豬、牛胰島素：短效、長效；結晶、單峰、單組分 人胰島素：短效（諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R）、中效（低精蛋白胰島素、諾和靈N、NPH）、預混（諾和靈30R、諾和靈50R、諾和靈30、優(yōu)泌林70/30、優(yōu)泌樂25、甘舒霖30R、甘舒霖50R）、長效（魚精蛋白鋅懸濁液：PZI） 胰島素類似物： 速效：門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂） 超長效：甘精胰島素（來得時）、地特胰島素（諾和平）、德谷胰島素 按來源分類 胰島素用藥注意 1、注意用藥劑量，預防低血糖 2、注意藥物的不良反應 3、根據(jù)糖尿病的不同類型選藥 4、老年糖尿病患者用藥注意 5、根據(jù)體重選藥 6、根據(jù)高血糖類型選藥 基礎胰島素的使用 包括中效或長效胰島素 口服藥物失效時OAD+胰島素治療的首選用藥 使用方法： 繼續(xù)OAD治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射 起始劑量約為0.2 單位/公斤體重 根據(jù)空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-4天調整一次，每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標 白天血糖不達標者可改為每天多次注射 預混胰島素的使用 在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應停用 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素 預混胰島素的使用 使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標 多次胰島素注射治療 在基礎胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者 需要進餐時間靈活的患者 在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現(xiàn)低血糖者 使用方法： 根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，每次調整1-4單位，直到血糖達標 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射 需要胰島素泵來實施治療 主要適用人群： 1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的糖尿病患者 積極血糖控制：早期聯(lián)合治療A4Q紅軟基地

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