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輸血指南及評審要求—湘雅醫(yī)院輸血科李碧娟 依據(jù) 衛(wèi)生部令第85號《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》 歐洲《嚴重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》 美國血庫協(xié)會（AABB）《臨床輸血規(guī)范與實踐·第三版》 美國紅十字會《輸血實踐指南·第二版》 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會血液成分治療專業(yè)組 英國皇家血液服務中心《臨床輸血手冊·第四版》 英國愛丁堡皇家內科醫(yī)師協(xié)會 紅細胞的作用 攜氧 止血 免疫 傳導神經(jīng)遞質 紅細胞的攜氧功能 紅細胞的直接止血功能 止血 紅細胞可加速早 期血栓的形成 紅細胞的間接止血功能 影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容。 血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應力較大的區(qū)域容易被激活。 紅細胞的免疫功能 紅細胞的免疫功能 紅細胞還可能在T、B淋巴細胞特異性免疫反應的調控方面具有重要影響 紅細胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應中的地位是顯而易見的 紅細胞的其他功能 1.紅細胞不能穿透到血管外，因而僅對進入到血管內的物質發(fā)生作用。 2.病原體進入血液后與紅細胞黏附有兩種結果，一是提交給抗原遞呈細胞自身免于破壞；二是病原體進入到紅細胞內，紅細胞自身被破壞。 3、紅細胞攜帶藥物或毒物的功能。 總則 AABB推薦限制性輸血策略： 非手術患者Hb≤70g/L 手術患者Hb＜80g/L 細則 年輕而原來健康的患者Hb ＜60g/L 重度創(chuàng)傷患者液體復蘇后Hb ＜70g/L 出血性休克患者Hb ＜70g/L 機械通氣患者Hb ＜70g/L 有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb ＜70g/L 非手術腫瘤患者Hb ＜80g/L 細則 急性冠脈綜合征患者Hb ＜80g/L 病情穩(wěn)定的患兒Hb ＜70g/L 嚴重燒傷患者維持Hb100g/L 重度海洋性貧血維持Hb(95～105)g/L 原來健康的年輕患者，即使失血量達40%，只用晶體液復蘇也能成功 何時使用非限制性輸血？ 患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短 體位性低血壓 心動過速且輸液無效 充血性心力衰竭癥狀 急性失血的輸血指征 血容量減少15%，無需輸血 血容量減少15%—30%，輸晶體液或膠體液 血容量減少30%—40%，輸晶體液或膠體液快速擴容，可能需要輸紅細胞 血容量減少40%以上，需要包括紅細胞在內的快速擴容 重癥貧血病人的輸血 采用與急性失血相同的輸血閾值 過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率 采用限制性輸血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的補液，晶體液優(yōu)于膠體液 膠體液具有超敏反應、凝血障礙等危險 圍術期輸血 其目標是對患者積極治療，使其無需輸血 治療措施：貧血治療、停用抗血小板藥物、采用多種形式的自身輸血、使用藥物減少術中出血 術中出血的處理原則與急性失血相同 無論術前或術后，都不應通過輸血使患者Hb回升到“正常”水平 慢性貧血病人的輸血 應查明貧血原因 只要能采用其他有效的替代手段，如缺鐵性貧血、巨幼貧、自免溶貧，就不應輸紅細胞，除非貧血已危及生命 Hb維持在不表現(xiàn)貧血癥狀的最低水平為宜 EPO已用于尿毒癥和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓發(fā)育不良患者的貧血治療 血小板輸血指南 血小板的及時供應為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻 血小板使用量持續(xù)增加 發(fā)展目標：提高療效、減少副作用 血小板輸血指南 骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時，發(fā)生出血的可能性很小 急性白血�。貉�小板降低至10×109/L時輸注。如果發(fā)熱＜38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5×109/L M3型白血�。喝绻�存在凝血障礙、出血，血小板應＞20×109/L 血小板輸血指南 造血干細胞移植：可以降低至10×109/L 慢性穩(wěn)定型血小板減少癥（骨髓發(fā)育不良、再障）：盡量避免預防性血小板輸注，血小板計數(shù)持續(xù)低于10×109/L甚至5×109/L而不發(fā)生嚴重出血，當患者處于感染或積極治療的不穩(wěn)定期時，應預防性輸注 手術失血對血小板的影響 表面看來，手術中血小板和凝血因子丟失、內源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時補充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量達到整個血容量時，凝血機制方被破壞 稀釋性血小板減少（ ＜50×109/L）是止血異常的最重要的原因 稀釋性血小板減少的表現(xiàn) 表現(xiàn)為微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)滲血 血小板輸血指南 手術的預防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術，血小板計數(shù)應＞ 50×109/L 重要部位如腦或眼部手術，血小板計數(shù)應＞ 100×109/L 輸注血小板不一定能升高血小板計數(shù) 遺傳性血小板功能障礙血小板輸血指南 極少需要輸注血小板 初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴重出血 可以加重已有凝血功能受損患者的出血 為了預防同種免疫，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細胞的血液成分很少引起HLA同種免疫 重組Ⅶa可以預防和治療此類患者的出血 獲得性血小板功能障礙血小板輸血指南 停用抗血小板藥物 治療血小板功能障礙的原發(fā)疾病 應用EPO使腎衰患者Hct達到30%以上 可考慮用DDAVP 尿毒癥患者考慮用DDAVP或冷沉淀 以上治療不適用或無效，則可輸血小板 血小板輸血指南 急性失血患者血小板≮50×109/L 多發(fā)性外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者≮100×109/L 心臟外科手術應容易獲得血小板 肝移植手術患者凝血功能下降的原因：凝血因子減少+纖溶亢進+血小板減少 TEG的MA值降低，提示血小板功能低下 免疫性血小板減少癥血小板輸注指南 當發(fā)生與嚴重血小板減少相關的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時，應輸注血小板 需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果 同時配合其他治療措施，如靜脈注射甲強和丙球，可增強止血效果和提升血小板計數(shù) 血小板輸注禁忌癥 TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關 肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴重的血栓形成，輸注血小板會導致急性動脈血栓形成 緊急情況下的血小板輸注 首選ABO同型輸注 緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異 不含高效價抗A和抗B時，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則 有溶血危險，特別是小兒科病例 RhD不相容血小板輸注 RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內封閉5個成人治療量的RhD陽性血小板 對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體 減少血小板輸血的措施 將血小板輸注閾值降低至10×109/L甚至5×109/L，但需具備血小板精確計數(shù)方法 堅持血小板使用原則（如前述） 進行血小板輸注審核 氨甲環(huán)酸可減少白血病患者的血小板用量 化療或干細胞移植后的患者使用TPO 使用同一獻血者的血小板 減少血小板輸血的措施 糾正出血性血小板減少癥患者伴發(fā)的凝血功能障礙 術前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物 盡量避免公式化或程序化預防性輸注 術中檢測血小板計數(shù)和TEG，盡早輸注 使用增強血小板功能和凝血因子活性藥物 有外科情況盡快手術 輸注血小板注意事項 注意細菌污染的異常顏色或混濁 成人30分鐘內輸完，兒童20~30ml/kg.h 血小板輸入體內，約33%將匯集在脾臟 應使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費 輸注血小板過敏反應多見 血小板輸注無效 要有2次以上的血小板輸血療效均差時，才能診斷血小板輸注無效 主要原因是免疫性和非免疫性 免疫性：妊娠史、HLA或HPA同種免疫、ABO血型不相容、藥物相關血小板抗體 非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌藥物、DIC、脾大、發(fā)熱 血小板輸注無效 隨著血液制品的白細胞去除、免疫抑制劑和抗腫瘤治療的廣泛開展，同種免疫性血小板輸注無效發(fā)生率已經(jīng)降低 血小板輸注無效的主要原因是非免疫因素 最好在輸注后1h和24h檢測血小板計數(shù) 大劑量丙球、脾切除、血漿置換療效不顯 新鮮冰凍血漿、冷沉淀 FFP、Cryo的適應癥十分有限 FFP并不適用于沒有出血的DIC FFP的最好適應癥是TTP 如果沒有嚴重出血，F(xiàn)FP不可用于逆轉華法林的抗凝作用 用于手術和外傷性出血的劑量，應根據(jù)凝血功能檢測結果而定 新鮮冰凍血漿、冷沉淀 用于凝血因子缺乏癥 ICU患者凝血時間延長，不可用FFP，而是要用VitK治療 FFP所含VitK依賴凝血因子濃度較低 肝臟疾病的凝血因子輸注 嚴重肝衰竭常伴有嚴重的凝血功能障礙，包括低纖維蛋白原血癥 肝病患者PT延長，輸注FFP效果難以預料，很難恢復止血功能 肝功能不全所致凝血功能障礙程度較輕時，可不需要凝血因子支持 PT超過正常對照4秒以上或需要進行有創(chuàng)操作才考慮輸注FFP和冷沉淀 一些凝血因子的特性 FFP應用于創(chuàng)傷患者 PT、APTT＞1.5倍 INR ＞1.5 TEG參數(shù)R值延長 ≥20U紅細胞，盡早用FFP 大失血處理指南 大失血時，如果沒有DIC發(fā)生，少見凝血因子耗竭 只有輸血量達到循環(huán)血容量時，凝血機制方被破壞 DIC發(fā)生很可能是休克復蘇不及時的后果 血小板數(shù)量與微血管出血高度相關 當失血量為血容量的150%，纖維蛋白原出現(xiàn)明顯不足，比其他凝血因子異常更早出現(xiàn) 大失血處理指南 輸血科與外科、麻醉科和血液學資深醫(yī)師進行良好溝通與合作非常重要 臨床輸血委員會起核心作用，編制大失血搶救預案是臨委會的重要工作 大失血搶救預案應置所有相關的臨床科室和實驗室 在非常例外的情況下，經(jīng)過對病情的詳細分析，明確患者存活率很低后，可能要做出停止輸血的艱難決定 大失血處理指南 檢測中心靜脈壓 保持體溫 重視發(fā)現(xiàn)隱匿性失血 凝血機制檢測結果可能受膠體輸注影響 在獲得檢測結果前，可能需要開始輸血 輸血科在發(fā)完血后完成交叉配合 可在10分鐘內建立血液回收技術 大失血處理指南 Hb維持在80g/L以上 男性或絕經(jīng)女性可輸注RhD陽性血液 輸血速度＞50ml/kg/h時，應使用血液加溫和快速輸血設備 輸注2體積血容量血液后，估計血小板計數(shù)將＜ 50×109/L PT、APTT ＞1.5倍正常值，微血管出血風險增加 現(xiàn)場應備有冷沉淀 大失血處理指南 應經(jīng)常測定Hb和Hct 急性失血時Hb不能很好反應失血量，但當Hb＞100g/L，極少需要輸紅細胞；但Hb＜ 60g/L時，幾乎總是需要輸紅細胞 血型鑒定耗時不到10分鐘，因此不應輸注大量的O型紅細胞 輸注庫存時間長的血液對氧供有影響 大失血處理指南 紅細胞進入體內24h內，2，3-DPG可再生 血液回收是常規(guī)工作 正在出血的患者，血小板＞75×109/L 出血速度快的多發(fā)性創(chuàng)傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，血小板＞100×109/L 血小板功能異常，如心肺旁路、腎功能不全、抗血小板治療，需要根據(jù)經(jīng)驗輸Plt 大失血處理指南 應經(jīng)常進行凝血功能的實驗室監(jiān)測 纖維蛋白原水平首先降低，當失血量達到血容量的200%時，不穩(wěn)定凝血因子活性降低至25% 失血量大于1個血容量時，應考慮輸新鮮冰凍血漿，劑量應足夠大，使凝血因子維持在臨界值以上 如Fg仍很低，應輸冷沉淀 大失血DIC處理指南 PT、APTT顯著延長，纖維蛋白原小于1.0g/L，血小板顯著減少，高度提示DIC D-二聚體對于早期診斷具有一定價值 應經(jīng)常進行血小板計數(shù)、纖維蛋白原、PT、APTT監(jiān)測 輸注血小板、FFP、冷沉淀應早期足量 大量失血對代謝的影響 肝功能障礙的患者枸櫞酸鹽代謝緩慢，容易發(fā)生低鈣血癥 推薦10%氯化鈣10ml靜脈注射，不應采用葡萄糖酸鈣，因其需要肝臟代謝才能釋放離子鈣 大失血搶救要點 大失血搶救成功依賴于快速處理、良好溝通和經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)師 有效的保溫技術 應在補充晶體液之前采集血樣 搶救大失血的相關部門如急診科、ICU、病房、手術室、輸血科等，應擁有本院大出血搶救預案 定期演練預案，及時修改完善 臨床輸血管理委員會職能 貫徹相關法律法規(guī)，制定規(guī)章制度 對臨床用血重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程進行評估 定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平 分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施 指導并推動血液保護及輸血新技術 對醫(yī)務人員的管理 輸血科有指導臨床合理用血的職能 臨床醫(yī)生合理用血評價結果與個人業(yè)績考核掛鉤（醫(yī)務部） 絕對服從臨床輸血管理委員會的領導 輸血申請分級管理（85號令） 小于800 ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字 800~1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā) 大于1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準 本次評審要求 臨床單例患者用紅細胞超過10U時，需要用血科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意 緊急用血后必須補辦簽字手續(xù) 對醫(yī)務人員的要求 嚴格掌握輸血適應證 推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術：如微創(chuàng)手術、圍術期血液保護技術，自體輸血總量占異體輸血總量≥35% 規(guī)范開展互助獻血工作 臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度：臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應后，積極救治患者，及時向輸血科報告，并做好觀察和記錄 臨床用血醫(yī)學文書管理制度 輸血治療病程記錄完整詳細：至少包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸血過程觀察情況、有無輸血不良反應等內容 不同輸血方式的選擇與記錄 輸血時間：紅細胞出庫后4h內輸完，血小板及血漿出庫后30min內輸完 輸血后病程記錄有輸注療效評價的描述 臨床用血醫(yī)學文書管理制度 手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血量與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致 輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存 醫(yī)療廢物管理 輸血完畢的血袋在用血科室保存24hr后銷毀，有記錄 總 結 輸血申請分級管理，嚴格掌握輸血指征 簽訂輸血治療同意書 輸血前相容性試驗血樣采集：一次只能采集一個病人標本，采樣者應在血樣加入后立即為血樣管標識，不得提前標識樣本管 醫(yī)務人員到輸血科取血，取血、發(fā)血雙方三查七對 為避免血液浪費，原則上1次只能取1袋紅細胞，血液發(fā)出，不能退回 總 結 有2名醫(yī)務人員對輸血相容性報告單、血袋標簽、患者身份信息仔細核對 護理記錄每袋血液輸注開始及結束時間 輸血速度：成人＞50ml/Kg.h，兒童＞15ml/Kg.h，嬰兒換血治療，血液要加溫 連續(xù)輸血患者，每12h需更換輸血器 血小板需要使用新的輸血器 輸血后需要輸液者，需更換新的輸液器 總 結 血液只能貯存在貯血冰箱和血小板專用保存箱，不可置于病房和家用冰箱 輸血時對患者肉眼觀察是對患者進行評估的最好辦法，輸血不良反應最常發(fā)生在最初15min內，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生，隨后向輸血科報告 對手術室及無意識患者，應連續(xù)進行常規(guī)觀察 總 結 每袋血輸注前和輸血結束時，應測量并記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、血壓） 輸血后血袋處理 建立完整的輸血記錄極為重要（輸血治療同意書、輸血相容性報告單、輸血處方、輸血護理記錄、輸血病程記錄） 輸血療效評價 嚴禁下列行為 不備血做手術 備少量血做大手術 大量輸血不履行報批手續(xù) 擇期手術走緊急用血綠色通道 輸少量血、安慰血、搭配血、人情血、營養(yǎng)血 無效輸血不追查原因，只是一味加大輸血量 考評辦法 輸血前評估：5個要求點 輸血申請分級管理：A 輸血前檢測：B 簽署《輸血治療同意書》: A 完整填寫《輸血申請單》: C 輸血適應癥明確: A 考評辦法 輸血過程管理：6個要求點 輸血前查對：A 輸血過程觀察及監(jiān)測：B 輸血治療病程記錄：A 輸血反應上報：A 采取自身輸血措施：B 采取血液保護措施：C 考評辦法 輸血后評價：3個要求點 輸血療效評價 ：A 實驗室檢查指標：B 發(fā)生輸血無效后的措施：C 考評辦法 用血病歷存在下列缺陷即為不合格： 1個A 2個B 3個C 1個B+2個C 2012年度湘雅醫(yī)院主要用血科室 2012年度湘雅醫(yī)院用血構成比 2012年度湘雅醫(yī)院紅細胞用血構成比 2012年度湘雅醫(yī)院成分血構成比 2012年度主要用血科室人均用血量 2010-2012住院病人人均用血量趨勢 2010-2012每臺手術用血量趨勢 Thank you ！Y0N紅軟基地

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