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這是一個關于煤礦安全培訓PPT,主要介紹了正確的安全理念是做好安全的前提、安全問題存在于工作學習生活全過程、違章屢禁不止的根源分析等內(nèi)容。任何地方,沒有絕對安全的概念,也沒有絕對安全的行業(yè),也沒有絕對安全的工作崗位,只是安全系數(shù)有差異。但是,這個系數(shù)是在人的安全意識、安全技能、行業(yè)規(guī)范、執(zhí)行措施等方面處于同一個水準的情況存在的差異性。安全與不安全是相對而言的,沒有絕對安全的狀態(tài)。在行業(yè)之間,所謂高危行業(yè)與低危行業(yè)的區(qū)別就在于,高危行業(yè)的違章行為導致事故的概率較高,而低危行業(yè)的違章導致事故的概率較低,歡迎點擊下載煤礦安全培訓PPT哦。
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規(guī)范行為 珍愛生命
施建達
2014
內(nèi)容提要:
第一:正確的安全理念是做好安全的前提
第二:大事故由小錯所致,所以說安全無小
第三:安全問題存在于工作學習生活全過程
第四:安全與當事人十大關系和五個方面的問題
第五:違章屢禁不止的根源分析
第六:粗心大意放過細節(jié),后果是害人又害己
第七:不良習慣是事故的根源
第八:做好安全需誠實接受監(jiān)督
第九:要高度關注蝴蝶效應
第十:防范于未然,滅事故萌芽
第一: 正確的安全理念 是做好安全的前提
安全的概念
字的象形及其字面背后的深刻內(nèi)涵
如何詮釋安全
無危則安,無缺則全,
細節(jié)——習慣性小錯誤——事故
真正的安全:
免除了——死亡
——損傷或損壞
——職業(yè)引起的疾病
——其它形式的價值損失
傷害、損壞
免
死亡 除 疾病
其它形式的價值損失
任何地方,沒有絕對安全的概念,也沒有絕對安全的行業(yè),也沒有絕對安全的工作崗位,只是安全系數(shù)有差異。但是,這個系數(shù)是在人的安全意識、安全技能、行業(yè)規(guī)范、執(zhí)行措施等方面處于同一個水準的情況存在的差異性。
安全與不安全是相對而言的,沒有絕對安全的狀態(tài)。在行業(yè)之間,所謂高危行業(yè)與低危行業(yè)的區(qū)別就在于,高危行業(yè)的違章行為導致事故的概率較高,而低危行業(yè)的違章導致事故的概率較低。
僅此而已!
航空、航天、航海、彈藥制造、化工————是不是高危行業(yè)?
如果不重視每一個工序、每一個人的行為規(guī)范,其結(jié)果如何呢?
如果不是每時每刻都必須是嚴格執(zhí)行規(guī)范,不發(fā)生絲毫差錯,后果又如何?
如果第一個有都 認為自己所從事的工作有危險,稍有不慎就會性命難保,其工作狀態(tài)會怎么樣?
在煤礦一次兩次,甚至幾十次違章
有些人一輩子老違章,是不是一定會
發(fā)生事故?
安全問題是一個簡單的、淺顯的、每一個人都有可能做好的問題,主要是人的意識問題。只要每一個人能夠正確認識它,只要能夠重視它、正視它,它就不是個問題。
如果輕視它、回避它,就成了問題。
從哲學的角度講:
規(guī)則意思不強,違反制度,一定會發(fā)生安全問題,這是報應!!
第二: 大事故由小錯所致 所以說安全無小事
第一例:泰坦尼克,1.5億美元 這可能是世界上最知名的沉船事故,1912年4月15日,當時人類所能修建的最巨大的遠洋游輪在航行時撞上冰山,1500人喪生,耗費7百萬美元(按今日價值折算為1.5億美元)建造的豪華大船沉入海底。
經(jīng)科學家通過對打撈上來的泰坦尼克號殘骸進行實驗室試驗后發(fā)現(xiàn),導致泰坦尼克號沉沒的原兇是船體上的鉚釘——強度不夠。
第二例:德國的罐車與橋,3.58億美元2004年8月26日一輛運載32立方燃料的車在德國 Wiehltal 橋上發(fā)生交通事故后從近30米高的橋上掉下導致起火爆炸車毀橋塌。臨時修理花費4千萬,修橋花費3.18億。
第三例:美國火車對撞,5億美元2008年9月12日在加利福尼亞,MetroLink 城郊客運火車與一列洛杉磯開過來的貨運車相撞,25人喪生。
第四例:B-2轟炸機墜毀,14億美元2008年美國空軍稱一架美軍B-2隱形轟炸機當?shù)貢r間2月23日周六上午10點45左右在關島安德森空軍基地起飛時墜毀,兩名飛行員安全逃生,目前狀態(tài)良好。
據(jù)報道,當時安德森空軍基地有兩架B-2起飛,第一架順利升空,幾分鐘后第二架起飛時由于不明原因墜毀,兩名飛行員在飛機墜地之前彈射逃生。安德森空軍基地公共事務部門官員目前對此還沒有發(fā)表評論,附近居民稱他們看到從軍事基地里冒出濃煙,而關島消防部門則稱今晨有人撥打911報告目擊了巨大的爆炸,他們隨即派出兩個小組前往出事地點。
B-2轟炸機單機造價12億美元(攤上研制費用則每架高達22億美元),目前共有21架,2004年之前全部部署在美國本土密蘇里州懷特曼空軍基地,美軍2004年開始從中抽調(diào)一批B-2和B-1以及B-52轟炸機一起部署到關島。目的主要是為了在屯兵中東的同時加強美國在亞太地區(qū)的軍事存在。
在對事故原因進行分析后,美國空軍方面6月5日宣布,傳感器受潮是造成轟炸機失事的罪魁禍首。
第五例:
?松郀柕滤梗‥xxon Valdez )油輪泄漏,25億美元1989年3月,在船長 Joseph Hazelwood 離開控制室后 Exxon Valdez 不幸觸礁,1.08億加侖(4萬立方)的原油泄漏。因為事故地點偏遠,只能用直升機和小船通達,結(jié)果清理費用高達25億美元。1989年3月23日?松郀柕滤褂洼啙M載原油從阿拉斯加瓦爾德斯石油口岸向南經(jīng)由威廉王子海峽,開始了它第28次遠航。Joseph Hazelwood船長對海岸警衛(wèi)站發(fā)電說為了避開一些小冰山,他需要改變路線。這些小冰山是從哥倫比亞冰川漂入海峽的。船長隨后獲得可以沿北行線前進的許可。在離開船艙之前, Joseph Hazelwood船長指示他 的三副Gregory Cousins一旦船Busby島的燈光成直角(大約前方2分鐘)就"開始返回原路線"。
雖然Cousins確實命令舵手向右邊操舵, 但是船體沒有足夠迅速地轉(zhuǎn)向,3月24日上午12:04船體擊中Bligh礁石。究竟是Cousins命令發(fā)得太晚還是舵手沒有正確的完成指示就不得而知了。
第六例:
阿爾法Piper Alpha 石油鉆塔,34億美元 Piper Alpha 鉆塔一度是世界上最大的石油基地,它每天能出產(chǎn)31萬7千桶原油。
1988年7月6日,技術員在定期維護時,在檢查的100個危險的液化氣安全閥時不幸出錯,忘記替換其中的某一個。當天晚上10點,當連接液化石油氣泵的開關按鈕被按下后,這場世界上最大的石油鉆塔事故發(fā)生了。在2小時內(nèi),90多米高的鉆塔被大火吞沒,167名工人喪生。
第七例:美國"挑戰(zhàn)者號"航天飛機失事
1986年1月28日,挑戰(zhàn)者號在進行代號STS-51-L的第10次太空任務時,因為右側(cè)固態(tài)火箭推進器上面的一個O形環(huán)失效,導致一連串的連鎖反應,并且在升空后73秒時,爆炸解體墜毀。機上的7名宇航員都在該次意外中喪生。
原因是一個高壓密封圈沒裝 。
根據(jù)美國航空航天局最新調(diào)查,挑戰(zhàn)者號航天飛機失事的最初原因是由于在高壓氣艙中一個高壓密封圈沒裝,從而導致漏氣解體.該種密封圈一直是由美國西力庫克公司(C.LeeCook)提供。
事故原因:發(fā)射時氣溫過低,發(fā)射臺上已經(jīng)結(jié)冰,造成固定右副燃料艙的O形環(huán)硬化,失效。在點火時,火焰從上往下燒O型環(huán)要及時膨脹,但O型環(huán)已經(jīng)失效,火焰往外冒,斷斷續(xù)續(xù)冒出了黑煙。但是由于燃料中添加了鋁,燃燒形成的鋁渣堵住了裂縫,在明火沖出裂縫前臨時替代了O型環(huán)的密封作用。
在爆炸前十幾秒,宇航飛船遭到一股強氣流,威力相當與卡特里娜颶風。凝結(jié)尾出現(xiàn)了不同尋常的“Z”字尾接下來的震動讓鋁渣脫落,移除了阻礙明火從接縫處泄漏出來的最后一個屏障,火焰噴射在主燃料艙上。
在爆炸前一秒,火焰燒灼讓主燃料艙的O型環(huán)脫落,造成了主燃料艙底部脫落。助推器的頂端也撞上了主燃料艙的頂部,灼熱的氣體竄入頂端充滿氧氣的艙室,導致了大爆炸。在發(fā)射后73秒,“挑戰(zhàn)者”號在40000公升燃料的爆炸下,炸成了幾千個碎片。
其實這場事故本來可以避免。在發(fā)射前13小時,一位重要工程師向公司上級召開了電話會議,指出了上次“挑戰(zhàn)者”號的發(fā)射由于助推器O型環(huán)失效差點毀滅,但上級由于急著完成快捷而便宜的太空旅行,保持了自己的觀點。在發(fā)射前30分鐘,一架波音757客機報告了強氣流的存在,但發(fā)射中心也沒有注意。
第八例:威望(Prestige) 號漏油,120億美元
2002年11月13日,運載了7萬7千噸原油的 Prestige 號油輪在西班牙的加利西亞遭遇風暴導致12個油罐中的1個爆炸,船長擔心沉船于是向西班牙救援隊求助,希望能讓 Prestige 號入港。但是當?shù)卣疀]有同意,船長只得轉(zhuǎn)而求助法國和葡萄牙,但是距離太遠。最終船體被風暴干成兩截,2千萬加侖(7萬6千立方)的原油傾入大海。根據(jù) Pontevedra 經(jīng)濟學家委員會的報告,該次總清潔費高達120億美元。
第九例:哥倫比亞號太空穿梭機,130億美元
哥倫比亞(Columbia)號是美國航天局空間軌道里最有價值的一個航天飛機。在從德克薩斯返航的16天前發(fā)現(xiàn)一側(cè)的機翼有一個洞,2003年2月1日它發(fā)射之后就掛了。事故的總成本包括調(diào)查取證和殘骸搜救等共花費130億美元,還不算重新搞一個穿梭機的錢。
第十例:切爾諾貝利,2000億美元發(fā)生于1986年4月26日的切爾諾貝利核泄漏事件是和平時期最嚴重的人類浩劫,它讓整個烏克蘭50%的地區(qū)受污染,170萬人受到直接影響,20萬人被迫撤離,之后因癌癥死亡的人數(shù)估計約12萬5千人。對整個事故的清理、受害者遷居和補償?shù)馁M用大約是2000億,而重新建設切爾諾貝利核電廠又花費了200億。據(jù)說事故的起因是因為電廠技術員無視安全規(guī)定的違規(guī)操作。
第三:
安全問題存在于工作學習生活全過程
在談到安全問題時,我們生活中的安全問題無處不在。
但有很多人會認為:我住在家里,還能有什么事?還能有什
么安全問題?
其實不然,呆在家里也不一定安全。我們的飲食起居、
穿衣、走路,都有安全問題,如果不加以防范,都有可能危
及人的生命。
報廢熱水器變身室內(nèi)殺手
維修工人在對一居民家中的直排式燃氣熱水器進行維修
■安全性能差 ■事故隱患多 ■大多在超期服役
“九死一生”的悲劇
2008年4月24日,北京市朝陽區(qū)光輝南里小區(qū)5號樓,北京某房地產(chǎn)公司的10名女售樓員被發(fā)現(xiàn)在租住的宿舍內(nèi)昏迷,其中9人死亡,一人經(jīng)搶救脫險。調(diào)查人員稱,事故原因系當事人在洗澡過程中較長時間使用室內(nèi)燃氣熱水器,導致一氧化碳中毒。
出行安全問題
穿衣安全問題令人擔憂
衣服既是我們?nèi)梭w的“第二皮膚”,又是維護健康的第一道護衛(wèi)線。但在選購和穿著衣物時,相當數(shù)量的消費者只注重價格、款式、質(zhì)地、顏色、是否易洗等因素,而忽略了安全方面的問題。
中國消費者協(xié)會曾對北京、天津市場上的部分純棉免燙襯衫進行比較試驗。結(jié)果表明,部分產(chǎn)品的甲醛含量較高,有的甚至高達每公斤400多毫克。
而按照相關規(guī)定,接觸皮膚的紡織品甲醛含量應低于每公斤75毫克,嬰幼兒服裝應低于每公斤20毫克。2010年,某省工商局對市場上的服裝質(zhì)量進行了專項抽查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)品存在著使用說明不合格、色牢度不合格、纖維含量不合格、ph值不合格等問題,不合格產(chǎn)品中包括20多個國際知名品牌的樣品。
瓜果的安全問題不容忽視激素、化肥、農(nóng)藥、催熟劑、催紅素等
環(huán)境污染引發(fā)的安全問題
福壽螺把禾苗吃得稀稀落落
附著在禾苗上的幼蟲
自殺式恐怖襲擊
第四:
安全與當事人十大關系和五個方面的問題
(一)安全與當事人的十大關系
1、安全與當事人的思想意識的關系
2、安全與當事人的行為習慣的關系
3、安全與當事人的家庭氛圍的關系
4、安全與當事人的人際關系的關系
5、安全與當事人的工作環(huán)境的關系
6、安全與當事人的責任意識的關系
7、安全與當事人的工資薪酬的關系
8、安全與當事人的勞動技能的關系
9、安全與當事人的當下情緒的關系
10、安全與當事人的上司態(tài)度的關系
十大關系:
(二)五個問題
1、安全與當事人的家庭、企業(yè)社會問題
2、安全與當事人的孝道問題
3、安全與當事人眼前及長遠利益問題
4、安全與當事人的品德問題
5、安全與當事人的企業(yè)主人翁意識問題
大家一起算一算安全與人生的賬
人的一生按最長壽算100歲,一生要度過36500天。
某個工人今年36歲,人生已過13140天,還有23360天。
但在正常正常情況下,人的一般壽命78歲,即28470天。
那么36歲的人已走過人生的46%,這個時候也應該知天命了。
如果按照55歲休,按月工資3500元計算(包含各種福利和保險等),退
休前可得工資84萬元。退休后還有23年,按每月2000元計算,
還可得退休工資55萬元。那么這名工人今生還有139萬元的工資
收入。雖然并不富裕,但也算是溫飽生活吧!
但是,如果因違章導致事故而離世,工亡補助加救濟也就是20
多萬元吧,20多萬元能做什么用?孩子上學?父母養(yǎng)老?老
婆怎么辦?
再算算我們的一天與一生的關系:
剛才算過了,一個36歲的工人,他的后半生還有139萬元的
工資收入。而我們一個班的工資按照剛才每月3500元計算,
每天140元(每月上25個班)。
大家想想,如果不了140元這一區(qū)區(qū)小事,要丟掉139萬元,
還要丟掉全家老小的幸福,值不值啊?再說了,如果因某種
原因不能完成任務,也不一定當班一分不得!
有時候僅僅是為了省點力,為了提前一會兒完成,為了早一
會兒上井。因小失大是傻子都會的事情啊!
沒錯!你有經(jīng)驗,感覺有把握違章不會出事,你的把握有多
大?一次沒事,兩次沒事,三次,四次.......一百次有把握
嗎?萬一出事了,可以后悔嗎?
第五: 違章屢禁不止的根源分析
違章和違規(guī)的眼前益處:
省時、省力、省材料、省工序、省成本、超額完成任務,同時也得到一定的經(jīng)濟實惠。
違章的不良后果:
N次違章,可能會遭至事故的傷害,或傷害自己,或傷害別人,甚至傷害整個團體或社會公眾。傷害的程度,或是輕傷,或是重傷,或是死亡。
輕傷和重傷,由企業(yè)承擔治療費用,傷殘后同企業(yè)供養(yǎng)。
N是個未知數(shù),也許是一次,也許是幾百次,甚至上千次。
酒后駕駛?cè)菀滓l(fā)交通事故,類似的血的教訓仍然不足以引起人們的警覺,多少年來嚴禁酒后駕駛的禁令不能得到較好的執(zhí)行,為什么呢?是價值趨向問題,很多人認為,為朋友要講義氣,酒品如人品!寧愿為酒傷身,也不能讓朋友掃興。忘卻了生命的價值是至高無上的。直到國家用法律的手段加以強制,酒后駕駛才得以有所控制,但還是時常發(fā)生酒 駕肇事的案件。
還有食品安全問題,各種添加劑能否使用及用量,國家有時文規(guī)定。但是,出于個體或小團體的利益,竟然有人冒天下之大不諱,肆意添加各種不合格的、無衛(wèi)生許可證的添加劑。假酒、毒奶粉、注水肉、瘦肉精、農(nóng)藥超標蔬菜、催熟或催長素培育出的瓜果,等等等等,聽起來令人毛骨悚然。
難道這些人不知道國家的相關規(guī)定嗎?不知道是在違規(guī)和犯罪嗎?他們知道,他們在為取得職業(yè)證書而接受培訓時,已經(jīng)知道了有關的法律法規(guī)。尤其是那些制造瘦肉精、催長素、催紅素的專家們,更是知道。但是,在金錢面前,道德是天平發(fā)生傾斜,價值趨向被扭曲。
企業(yè)在組織生產(chǎn)活動時,也存在著價值趨向偏離道德軌道的問題。安全設施不可靠、不合格、隱患沒有消除就生產(chǎn),有互有害氣體超標,不處理,重生產(chǎn)輕安全的歪風占領領導層的思維模式。
煤礦安全事故、地鐵工程事故、橋梁工程事故、交通事故、鐵路運輸事故等等,都反應出管理層在價值趨向上存在的意識問題。
第六
粗心大意放過細節(jié)
后果是害人又害己
2004年11月21日,中國東方航空云南公司CRJ-200機型B-3072號飛機,執(zhí)行包頭飛往上海的MU5210航班任務,飛機起飛過程中,由于機翼污染使機翼失速臨界迎角減小。當飛機剛剛離地后,在沒有出現(xiàn)警告的情況下飛機失速,飛行員未能從失速狀態(tài)中改出,直至飛機墜毀,造成55人(其中47名乘客、6名機組人員和2名地面人員)遇難,直接經(jīng)濟損失1.8億元。
蘇聯(lián)戰(zhàn)略火箭大爆炸。
1960年10月24日,蘇聯(lián)戰(zhàn)略火箭部隊司令伊萬諾維奇元帥和73名技術人員死于一場大爆炸。事故原因是:技術人員在排除新型洲際核導彈故障過程中,不慎觸及了導彈二級發(fā)動機啟動指令程序的開關,使導彈內(nèi)部起火,二級發(fā)動機的啟動點燃了一級發(fā)動機內(nèi)一百二十多噸的燃料,大爆炸瞬間發(fā)生。
膠濟鐵路線特大相撞事故
2007年4月18日7時53分,遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司煉鋼車間,在吊運鋼水包的起重機主鉤在下降作業(yè)時,控制回路中的一個聯(lián)鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開,致使驅(qū)動電動機失電;電氣系統(tǒng)設計缺陷,制動器未能自動抱閘,導致鋼水包失控下墜;制動器制動力矩嚴重不足,未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜,鋼水包撞擊澆注臺車后落地傾覆,鋼水涌向被錯誤選定為班前會地點的工具間。鋼水包傾覆,造成32人死亡、6人重傷,直接經(jīng)濟損失866.2萬元。
2005年 2月 14日 15時 01分遼寧省阜新礦業(yè)(集團)有限責任公司孫家灣煤礦海州立井,由于井下大量瓦斯異常涌出,造成局部瓦斯積聚,工人違章帶電檢修照明信號綜合保護裝置,產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸,造成214 人死亡,30人受傷,直接經(jīng)濟損失4968.9萬元。
2006年10月1日13時33分,重慶公路運輸(集團) 利民出租汽車有限公司711路客車駕駛員呂富華駕駛宇通客車途經(jīng)嘉陵江石門大橋南引橋時,在限速 40公里/小時的路段上,在雨天路面濕滑的條件下,駕駛大客車進入嘉陵江石門大橋南引橋右轉(zhuǎn)彎時,未降低行駛速度,車輛后輪出現(xiàn)向左側(cè)滑,因處置不當,車輛沖上人行道,撞壞護欄,墜落引橋下,造成 30 人死亡、20人受傷(其中10人重傷),直接經(jīng)濟損失739萬元。
廣義的意外事件包括不可抗力事件和意外事件。根據(jù)刑法第十六條的規(guī)定,行為在客觀上造成了損害結(jié)果,但不是出于故意或過失,而是由于不能抗拒或者不能預見的原因所引起的,不是犯罪。狹義的意外事件,根據(jù)刑法第十六條的規(guī)定,所謂意外事件,是指行為在客觀上雖然造成了損害結(jié)果,擔不是出于行為人的故意或者過失,而是由于不能預見的原因引起的。以下案例從狹義的意外事件分析。
疏忽大意的過失,是指行為人應當預見到自己的行為可能會發(fā)生危害社會的結(jié)果,因為疏忽大意而沒有預見到,以致發(fā)生這種結(jié)果的心理態(tài)度。特征有二:一是行為人應當預見到自己的行為可能發(fā)生危害社會的結(jié)果。應當預見是行為人在行為時負有預見到行為可能發(fā)生危害結(jié)果的義務。判斷能否預見的標準應以主觀標準為基礎,兼采客觀標準。
案例一:在80年代時,民兵連長訓練歸來時,帶著一個民兵。民兵連長當天下午到了他的一個親戚家,親戚是一個老獵戶,老獵戶讓他們當晚住在他家,而且要求他們當天晚上一起去獵野豬,因為野豬對莊稼毀壞比較嚴重。在吃飯的過程中,老獵人安排他們到時一起去指定的位置,不能隨意走動,在收工的時候聽口令、聽指揮一起收工。讓大家注意不要誤傷自己的人。安排完后到指定的位置。被告人民兵連長當時在一個莊稼地偏高的位置,下面是開闊的莊稼地,不遠處是老獵人的位置。晚上在觀察的過程中,民兵連長看到有一個黑影在莊稼地里移動,也能聽到聲音,認為是野豬來了,瞄準射擊,打中了黑影,走過去一看把他的親戚老獵人打死。
第七:
不良習慣是事故的根源
“小和尚剃頭”與習慣性違章
有這樣一個故事,從前有一個小和尚出家后,開始學剃頭。老和尚先讓他在冬瓜上練習,小和尚每次練習完剃頭后,將剃刀隨手插在東瓜上。后來在給老和尚剃頭時,也將剃刀隨手插在了老和尚的頭上!
這個故事告訴我們,壞習慣的危害很大。在所有事故的原因中,大多與習慣性的不規(guī)范行為有關,這種行為我們在工作中也稱之為“習慣性違章”。而習慣性違章發(fā)生的主要原因就是行為人的安全思想認識不深,存在僥幸心理,錯誤地認為習慣性違章不算違章,殊不知這種細小的違章行為卻埋下了安全事故發(fā)生的苗頭,成為災難發(fā)生的根源。美國學者海因星曾經(jīng)對55萬起各種工傷事故進行過分析,其中80%是由于習慣性違章所致。
相關的事故資料也進一步證實:絕大部分事故的發(fā)生都源于小錯誤,而90%以上的小錯誤是由人為因素造成的。更令人痛心的是:只要當事者態(tài)度認真,把事情做到位,悲劇是完全可以避免的。 按照美國海因里希的事故比例理論,重大事故、 一般事 故、 未遂事故的比例關系大概是1:29:300, 呈金字塔形排列。小錯誤是這個金字塔的塔基,要減少惡性事故的發(fā)生,就必須盡力縮小這個金字塔的基礎。
人們可通過觀察發(fā)現(xiàn),大部分人對小錯誤的危害缺乏應有的重視。人們在遇到麻煩時,主觀上總是傾向于忽略它,潛意識中本能地希望它自動消失。最常見的借口是:“這是小毛病,只要大的方面不出錯就行了。”然而,隱患從來都不會主動歸零,其生長速度猶如癌細胞一樣,以成倍的速度快速復制,其他因素也隨之伴生,還有一出人意料因素。因此,就象癌癥暴發(fā)一樣,發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期。即使是暫時平安無恙,但如果不及時糾正小錯,發(fā)展到一定時,局面就無法控制。因此,小錯誤遲早會釀成大事故。
就如同吸煙和酗酒的人一樣,只和一輩子吸煙或酗酒且還活著的80歲以上的老人比,不喜歡聽到因吸煙或酗酒而身患絕癥趟在病床上,或已經(jīng)太平間里的那些英年早逝的愚蠢的人的悲劇。違章者的心態(tài)也是如此,比那些在概率這外的僥幸者。
如果人們了解到上述悲劇發(fā)生的根源,就是自己平日視而不見的小錯誤,那么,心態(tài)可能會隨之而改變。
糾正小錯誤,便可避免事故的發(fā)生。反之,悲劇將接踵而至。
2009年6月16日下午,代表中國東風-鄭州日產(chǎn)奧丁·銳騏車隊參賽的徐浪駕駛著第 239號賽車進行第五賽段的比賽。受大雨的影響,比賽路程十分泥濘,徐浪的賽車也因此與其他幾輛賽車一起陷入了淤泥中。在救援車實施援救的過程中,32歲的徐浪頭部意外遭到撞擊,隨后被送往當?shù)氐膴W倫堡州州立醫(yī)院進行搶救。17日上午,噩耗傳來,徐浪因傷勢過重搶救無效死亡。
一位先生在喝骨頭湯時,誤將牛骨頭隨湯喝下,卡住食道,經(jīng)手術脫險。
一位即將完婚的女子,在醫(yī)院看護弟弟時,發(fā)生意外。
一位母親在孩子吃花生米時,與之逗玩,花生米卡住孩子的氣管,窒息死亡。
2008年3月19日下午2時25分,在九江市繁華的大中路柴桑小學對面居民樓上,一名女子不慎從8樓陽臺墜落,墜落過程中,腹部被3樓裸露的防盜網(wǎng)鋼筋戳穿,懸在3樓半空
九江消防人員緊急趕到現(xiàn)場,經(jīng)過6分鐘的緊急營救,傷者被成功救下送往九江市第一醫(yī)院急救。
昨日下午3時許,事故現(xiàn)場一片混亂,一名中年婦女懸在防盜網(wǎng)上,兩根手指粗的鋼筋穿腹而過,腹部鮮血淋漓。女子正好落在向天立起的鋼筋上,鮮血順著鋼筋不斷往下流。
焦急萬分的傷者家屬悲痛萬分,失聲痛哭……
一名目擊者說,事發(fā)前那名女子在8樓收衣服,一不小心滑出陽臺,樓下的曬衣欄桿承受不住,她掉到5樓被掛了一下,再掉到3樓。
圍觀者將街道堵塞,為盡快救出受傷女子,潯陽消防一中隊官兵攜救援工具迅速向事故現(xiàn)場沖去。為防止女子再次受傷,幾名好心居民正將其穩(wěn)穩(wěn)托住?吹较拦俦s來,圍觀者不約而同讓開。
消防官兵用絕緣剪剪斷鋼筋,希望將穿體鋼筋分離。救援人員小心翼翼地用濕毛巾為女子降溫,并對身體受傷部位進行保護,其他官兵則用絕緣剪剪斷鋼筋。
由于女子懸在半空中,搶救難度相當大,鋼筋剪也很難用得上力,F(xiàn)場指揮員果斷下達命令,由一人操作絕緣剪,一人小心護住絕緣剪,將抵住女子的鋼筋逐個剪斷。
“托高點,托起來,一、二、三,剪!”“過來幫忙,外面接一下!”隨著兩聲“咔嚓”,兩根鋼筋終于被成功剪斷,女子脫離鋼筋柱的“束縛”,現(xiàn)場響起一陣熱烈掌聲。
受傷女子被抬出來時神志模糊,被迅速送往醫(yī)院搶救。
一名女大學生在觀看噴泉時,走進音樂噴泉中心區(qū),被高壓水頭射入下體,致陰道與肛門撕裂,導致殘廢。
一位優(yōu)秀的中學生,因交往不慎,被數(shù)名不良少年輪奸后殺害。
一位女研究生,輕信一名女騙子(文盲農(nóng)婦),被拐賣到深山溝里,當了一名近50歲的光棍的老婆,生了2個小孩。
幾個男孩游泳時,做“打悶子”比賽,下水后就再也沒有起來。
一個從沒有騎過摩托車的青年,看到朋友的新車,擅自過車癮,一命嗚呼。
一個正在渡蜜月的新娘,因為好奇心,只顧看(打架)熱鬧,橫穿馬路被當場撞死。
安全意識的淡薄是與人的規(guī)則意識有關聯(lián)的。主要表現(xiàn)為漠視小錯誤。對小錯誤不以為然的態(tài)度與中國人的傳統(tǒng)觀念有關。在儒家文化的熏陶下,中國人“重道德禮義,輕法治”的觀念根深蒂固,普通百姓判斷是非的標準通常是“善”或“惡”,而不是“合法”或“非法”。這種思維方式使道德與法治之間的界限模糊不清,成為縱容小錯誤的借口。
(留洋博士兩次失戀的故事)
常犯小錯誤還與當事人的心態(tài)相關。有一種人,只對做大事感興趣,滿懷雄心壯志,希望機會盡快來臨,而對眼皮底下的問題不屑一顧,工作中經(jīng)常出現(xiàn)這樣、那樣的差錯。
一個人的眼光越高,就越容易被腳下的石頭絆倒。有這樣一句常常被失敗者驗證的俗語很能說明問題:“大風大浪都闖過來了,沒想到卻在小河溝里翻了船。”如此描述因小失大的下場非常形象,然而又有多少遺憾在其中!
在此,如果能以一家之言使人們認清 “ 小錯誤”的破壞力,促使每個人都能身體力行,避免人為事故的發(fā)生并積極應對各種自然災害, 使國家和公民的財產(chǎn)免受損失, 從而挽救一個個鮮活的生命,豈非一件無量善事?
大家從“三不傷害”的角度想一想:
我不傷害自己:如何做?
我不傷害別人:如何做?
我不被別人傷害:又應該如何?
面對無數(shù)個事實,我們不得不承認:
改變不重視小事的心態(tài),是做好安全工作的關鍵。
危險固然可怕,但比它更可怕的是人們的麻痹大意。
危險并不一定會引發(fā)災難,人的疏忽才是災難的真正源頭。
第八: 做好安全需誠實接受監(jiān)督
扁鵲與蔡恒公的故事
扁鵲(公元前407—前310),名秦越人,勃海莫人(今河北內(nèi)邱縣), 戰(zhàn)國時代名醫(yī)。又家于盧國(今山東長清一帶),因名之曰盧醫(yī)!妒酚洝返容d其事跡涉及數(shù)百年。扁鵲精于內(nèi)、外、婦、兒、五官等科,應用砭刺、針灸、按摩、湯液、熱熨等法治療疾病,被尊為醫(yī)祖。相傳扁鵲曾醫(yī)救虢太子,扁鵲死后,虢太子感其再造之恩,收其骨骸而葬之,墓位于今永濟市清華鎮(zhèn)東。 扁鵲年輕時虛心好學,刻苦鉆研醫(yī)術。他把積累的醫(yī)療經(jīng)驗,用于平民百姓,周游列國,到各地行醫(yī),為民解除痛苦。由于扁鵲醫(yī)道高明,為百姓治好了許多疾病,趙國勞動人民送他“扁鵲”稱號。
扁鵲晉見蔡恒公,站在恒面前觀察了一會兒,說:“您皮膚的紋理中有點小毛病,不醫(yī)治恐怕要加重。”蔡桓公說:“我身體很好,根本沒有病。”扁鵲退出以后,蔡桓公對身邊的大臣們說:“醫(yī)生就喜歡為沒有病的人治病,把治好這樣的‘病’當做自己的功勞!”lO天后,扁鵲又來見蔡桓公,他關心地說:“您的病已經(jīng)深入到皮膚和肌肉里,不及時醫(yī)治將會更加嚴重。”蔡桓公還是不加理睬。扁鵲離去后,蔡桓公不太高興。又過了lO天,扁鵲再次晉見蔡桓公,勸說道:“您的病已經(jīng)發(fā)展到腸胃內(nèi),必須馬上治療否則必定更加嚴重。”蔡桓公依然置之不理。扁鵲走后,蔡桓公對他的勸告很反感。
又過了10天,扁鵲遠遠望見蔡桓公馬上轉(zhuǎn)身溜了。蔡桓公特意派人問扁鵲為什么見他就跑,扁鵲說:“皮膚紋理中的小。脺俚姆椒ň湍芸祻;皮膚和肌肉里面的疾病,針灸的力量能夠治愈;腸胃里的疾病,火劑湯的力量能起到療效;至于病到骨髓里,那是上天說了算的地方,醫(yī)藥已經(jīng)無能為力了,F(xiàn)在桓公的病在骨髓里面,我沒有必要再過問了。”5天后,蔡桓公身體疼痛難忍,派人到處尋找扁鵲,而扁鵲早已逃到秦國去了。不久,桓公病死。
如果蔡桓公能及時警覺到身體的問題,在病情輕微時聽從扁鵲的勸告,盡旱醫(yī)治,完全可以毫不費力地控制住病情、盡快康復;等到病入膏盲時,即使是神醫(yī)扁鵲也無回天之術了。
人的習慣性違章或不規(guī)范的作業(yè)行為,如同人的身體患病一樣,如不予以重視,不盡早進行治療,微小的早期癥狀就會病入膏盲。無論是管理者還是普通人,多聽善納,才可以防患于未然。此外,絕大部分隱患的出現(xiàn)都不是簡單的偶然事件,而是一連串偏差或錯誤得不到糾正,不斷累積、疊加、擴散,最終發(fā)生質(zhì)變的結(jié)果。
第九:
要高度關注蝴蝶效應
戰(zhàn)國時期的《風賦》中有言:“風起于青萍之末,侵淫溪谷,盛怒于土囊之口……”意思是說,風開始形成的時候,先在浮萍草頭上輕輕飛旋,接下來吹遍河流山谷,氣勢越來越大,最后聚集在山口。成為盛怒的飆風。比喻事物的發(fā)展總是從小到大,從微至顯。
類似的俗語還有“患生于所忽,禍起于細微 ”、“ 千里長堤,潰于蟻穴 ”、“ 千里之差,興自毫端 ”、“ 凡大事皆起于小事,小事不論,大事又將不可救”。
由小事演變?yōu)榇笫,就是蝴蝶效應?span style="display:none">Mbr紅軟基地
蝴蝶效應的由來:
美國氣象學家洛倫茨的一個偶然發(fā)現(xiàn),形象地揭示了其中的奧秘。 1961年冬季的一天,洛倫茨在皇家麥克比型計算機上進行天氣預報的數(shù)據(jù)計算。他在某一初始值的設定下已算出一系列氣候演變的數(shù)據(jù),當他再次開機要考查這一系列數(shù)據(jù)更長期的演變時,為了節(jié)省時間,他沒有讓計算機從頭運行,而是把上次運算的一個中間數(shù)據(jù)直接作為計算的初始值輸入,然后按同樣的程序進行計算,希望得到相同的結(jié)果。 1 小時后,他意外地發(fā)現(xiàn):本次計算的結(jié)果同上次的結(jié)果偏離很大,短時間內(nèi)的相似性完全消失了。
經(jīng)過一番認真思考后,他認為問題出在這次作為初始值輸入的數(shù)據(jù)上。計算機內(nèi)原儲存的是16位小數(shù)0.506127……但他輸入的是保留了3位小數(shù)的0.506。進一步的計算表明,輸入的細微差異很快表現(xiàn)為輸出的巨大差別,這種現(xiàn)象被稱為“初始條件的敏感依賴性”,在氣象預報中,被稱為‘‘蝴蝶效應”。“蝴蝶效應”得名于洛倫茨一次演講的題目:《一只蝴蝶在巴西扇動翅膀會在得克薩斯引起龍卷風嗎?》
當時,這個發(fā)現(xiàn)無法被人們所理解,幾家科學雜志都拒絕刊登他的文章,認為這違背“常理”:相近的初始值代入確定的方程,結(jié)果也應相近才對,怎么會大大偏離呢?
事實上,“蝴蝶效應“說的是“一件小事”對結(jié)果的影響——只改動了一點原始數(shù)據(jù)而結(jié)果卻會相差十萬八千里。
那么,在我們?nèi)粘9ぷ髦,會有什么樣的情況會誘發(fā)“蝴蝶效應“呢?
蝴蝶效應事例1:蘇聯(lián)紅軍的受挫
1944年春,蘇聯(lián)紅軍向德國納粹軍隊實施了強大的反攻戰(zhàn)。僅在第聶伯河兩岸,就投入了四個方面軍的兵力,其中,烏克蘭第二方面軍所屬的一個集團軍率先應敵,向德軍發(fā)起猛攻。然而,
在這關鍵時刻,極為重要的“火力拳頭”——炮兵卻未能按指令準時投入戰(zhàn)斗。炮兵遲到的原因是缺少彈藥,缺少彈藥的原因是運輸彈藥的車輛沒有及時跟進,而彈藥車沒有及時跟進是因為缺少油料,未能及時補充油料則是因為在泥濘道路上行駛的運油車沒有安裝防滑鏈。
古往今來,“兵馬未動,糧草先行”是軍事戰(zhàn)爭中的重要原則之一,微不足道的防滑鏈也能決定大規(guī)模反攻行動的勝利與否,也就不足為奇了?梢,沒有小事情,只有不被重視的事情。
蝴蝶效應事例2:泰坦尼克號沉沒之迷
曾經(jīng)顯赫一時的古羅馬帝國,在公元476 年以后,從全盛時期迅速崩潰,逐漸走向衰亡。是什么原因使其覆滅得如此迅遵除了政治、軍事、經(jīng)濟等原因外,是否還有其他原因?
考古學家們發(fā)現(xiàn),古羅馬人的尸骨上有一些黑斑,經(jīng)考考證:這些黑斑的主要成分是硫化鉛。美國化學家認為,是鉛中毒導致了古羅馬帝國的崩潰。
由于科學不發(fā)達,古羅馬帝國時期,人們對鉛的毒性毫無認識(以偏概全),帝國的貴族們不但普遍使用鉛制的餐具和含鉛的化妝品,且特別鐘愛含鉛的葡萄汁,這種葡萄汁是把葡萄放在鉛鍋中長時間熬煮而成的,由于長期飲用這種入口香醇且不易變質(zhì)的葡萄酒,古羅馬帝國的皇戚貴胄大多壽命短暫,其平均壽命不超過25歲。平民百姓受鉛的毒害相對要少些,但是也不可避免,因為他們常飲用的水都是通過鉛制的水管供應的,鉛與水中的氧作用生微溶于水的氫氧化鉛,人類飲用之后同樣會中毒。因此,古羅帝國的人們才會在盛世時以驚人的速度大批大批地死亡。
人類認識世界的過程充滿艱難和曲折,歷史是在黑暗中不斷摸索而寫就的。人們走過了各種誤區(qū),付出了昂貴的代價,留給后代的既是教訓,更是財富。古羅馬帝國有著輝煌燦爛的文化,但是當時人們的認識畢竟有限,他們只認識到含鉛的葡萄汁味美,卻沒有意識到美味帶給身體的傷害,而這種傷害最終成為地跨歐、亞、非三洲的強大帝國覆滅的重要原因之一。
美國沃頓商學院教授羅伯特·米特斯雷德,曾以“協(xié)和式超音客機墜毀事件’’為模型,概括了危機中“蝴蝶效應”發(fā)生的情形:
一架美國大陸航空公司的客機從巴黎機場起飛。
(初始條件的誤差:日常疏于檢查保養(yǎng))在起飛過中,發(fā)動機外表的一個金屬緊固件脫落,掉在了跑道上。
(事物間存在相互依賴性)約5分鐘后,法國航空公司的協(xié)和客機也從這條跑道上起飛該飛左起落架的輪胎從這個金屬緊固件上壓過。
(初始條件的誤差:未及時清理跑道)導致輪胎爆破。
(不可預測性因素)一塊很大的輪胎碎片碰巧擊中了飛機左翼的下方,碰輪胎爆破時的碎片飛撞產(chǎn)生的沖擊力破壞了位于左翼上方的油箱密封口,導致燃油外泄;
(又一不可預測性因素)另一塊輪胎碎片則擊中了起落架控制系統(tǒng)的一根電源線。
第十:
防范于未然滅事故萌芽
“蝴蝶效應”發(fā)生的模型說明了如下事實:我們不可能徹底避免孤立和偶然錯誤的發(fā)生。但可以監(jiān)控到錯誤發(fā)生質(zhì)變前的種種征兆。只要能及時采取措施。完全可以控制局勢的發(fā)展,切斷錯誤鏈條,防止小錯誤變成大事故乃至災難性事故。
將一只青蛙扔進熱水鍋中,青蛙會立刻跳出來;而如果把同一只青蛙放在涼水鍋里,用火慢慢加熱,青蛙會一動不動地浮在水中,等它感覺到熱想跳出鍋時,已經(jīng)無力逃生了。
發(fā)生這種現(xiàn)象的原因,在于青蛙對所處環(huán)境的變化感覺遲鈍,意識不到危機存在,對即將到來的厄運沒有預料,以致逐漸喪失了逃離險境的能力。
這條錯誤鏈的變異過程如下:
首先,一個小的錯誤或事故萌芽了,但沒有被認識到,或沒有被制止(涼水鍋下面點著火);隨后的發(fā)展加劇了初始行為的破壞力和嚴重性(水已經(jīng)慢慢變熱了);有關人員未能立即評估問題的嚴重性,在試圖解決問題的同時,也在自欺欺人地掩蓋問題(青蛙一動不動地浮在水中);終于意識到危險時,情況已完全失控,大禍臨頭(青蛙感覺到熱想跳出鍋時,已經(jīng)沒有力氣了)。
我們對各類事故進行調(diào)查和分析時發(fā)現(xiàn),錯誤鏈的第一環(huán)——初始的“小錯誤”?偸前l(fā)生在最易于被人們忽略和輕視的那一點上。
“蝴蝶效應”發(fā)生的模式提醒企業(yè)各級管理者:對小錯誤要多些敏感,災難性的結(jié)果往往是由小錯誤誘發(fā)的。只要在可控范圍內(nèi)對差錯采取行之有效的解決方法,就可以逃脫差錯被不斷地放大成事故的詛咒。反之,發(fā)現(xiàn)與處理的時機一旦越過可控與不可控的分界線,“錯誤鏈條”瞬間就會被貫通,屆時將很難找到全身而退的機會。
為了不讓“小錯誤”釀成“大事故”,我們必須給“小錯誤”安上一個控制閥。
我把“事故”、“錯誤”之類的詞語不斷強調(diào)絕非危言聳聽。因為,對于任何一個社會利益團體的運作系統(tǒng)來講,毫厘不差地“防患于未然”都是不可能的任務。因此,我倡導隨時改進,所謂“隨時”二字中的“隨”是指靈活、敏捷和順應,“時”是客觀環(huán)境和種種制約條件的變動。自認為“萬無一失” 的心態(tài)是領導者的大敵,“生于憂患,死于安樂”——從企業(yè)生產(chǎn)的安全防范到涉及國家安全的大政方針莫不如此。
前面的案例或許讓人產(chǎn)生畏難的心理,但是如果錯誤能在無法控制之前被處理,不就能轉(zhuǎn)危為安了嗎? 筆者根據(jù)錯誤發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)因和外因總結(jié)了六種調(diào)節(jié)方法, 稱為 “小錯誤的六道控制閥”(如圖所示)。
有效地利用好減少和扼制“小錯誤”六道控制閥,可將將差錯不斷減少,直至處于管理層可控的范圍內(nèi)(也就是比較理想的狀態(tài))或幾乎沒有差錯的狀態(tài),就可以真正切斷“錯誤鏈條”,從而使“小錯誤”無法從量變達到質(zhì)變,能夠避免事故的發(fā)生。
認識事物,要多角度、全方位地考察,不能只見樹木不見森林。全面分析、全面理解才能得出比較準確的結(jié)論。如果只看到問題的一方面,而沒有從事物的整體出發(fā),得到的結(jié)論必將是錯誤的、片面的。隨著科學的發(fā)展和人們認識水平的提高,許多曾經(jīng)被公認為正確的事情,現(xiàn)在卻發(fā)現(xiàn)其中也有錯誤,偉大如牛頓者尚有其局限性,何況我們蕓蕓眾生乎?
安全管理也是同樣的道理,要善于思考,見微知著,擺正心態(tài),不斷地進行探索。如果僅了解局部就自以為已經(jīng)掌握了事情的全貌,以偏概全,輕則會鬧出盲人摸象之類的笑話,重則會在商海中翻船。
不論地位高低、能力強弱,任何人都不能違背客觀規(guī)律。一切違反客觀規(guī)律的行為都會受到懲罰。任何將主觀愿望凌駕于客觀規(guī)律之上的做法,都只能以失敗告終?陀^是一切的基礎,不管做什么,都不要忘了這一點。
結(jié)束語: 安全問題是一個需要長期不懈努力、不斷探索、深入研究的問題。是一個認識、再認識的復雜問題。在科學技術發(fā)展日新月異的今天,我們?nèi)匀挥性S多未能認知的問題,只有全方位地細心地觀察,科學地探索,才能最大可能地避免不必要的災難。
居安思危 事事心細
尊重科學 博學多藝
遵守規(guī)則 一絲不茍
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