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脂肪栓塞綜合癥臨床表現(xiàn)5ii紅軟基地
概念5ii紅軟基地
傳統(tǒng)的脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom，F(xiàn)ES)是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)。Zenker于1862年首次描述了脂肪栓塞過(guò)程，Bergman于1873年首次對(duì)FES進(jìn)行了臨床報(bào)道。關(guān)于FES發(fā)生率，各家報(bào)道有很大出入，但總的來(lái)說(shuō)，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開(kāi)放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。本文重點(diǎn)從FES的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診治及與手術(shù)關(guān)系方面作一綜述。 5ii紅軟基地
1　發(fā)病機(jī)制 5ii紅軟基地
1.1　機(jī)械理論 5ii紅軟基地
最有說(shuō)服力的為栓塞理論：當(dāng)骨折時(shí)，脂肪細(xì)胞和靜脈竇破裂，脂肪作為血腫內(nèi)含物進(jìn)入靜脈循環(huán)，海綿狀骨顆粒和較大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通過(guò)肺前毛細(xì)血管旁路進(jìn)入肺靜脈。5ii紅軟基地
骨髓脂肪栓塞幾乎發(fā)生在所有長(zhǎng)骨骨折病人中，而出現(xiàn)臨床癥狀僅是少數(shù)。癥狀的出現(xiàn)與栓塞脂肪的數(shù)量有關(guān)，因?yàn)镕ES的發(fā)生率和骨折的數(shù)量和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。根據(jù)測(cè)量，一根成人股骨有足夠的脂肪含量(120～170g)，能使肺的脈管系統(tǒng)充分的機(jī)械阻塞，嚴(yán)重地減少肺的灌注和氣體交換。肺中存在大量脂肪栓子的機(jī)械阻塞被認(rèn)為是多發(fā)骨折病人的重要死因。在大腦和皮膚的毛細(xì)血管阻塞也能解釋大腦癥狀和皮膚出血點(diǎn)。然而在FES的發(fā)生發(fā)展中，機(jī)械阻塞并非唯一起決定作用的因素。有報(bào)道［1］在簡(jiǎn)單的或未移位骨折中，亦發(fā)生了肺和大腦機(jī)能障礙，這種情況下脂肪釋放的數(shù)量是很有限的。5ii紅軟基地
1.2　生物化學(xué)理論 5ii紅軟基地
由Lehman和Moore于1927年首次提出：創(chuàng)傷和骨折后，在肺內(nèi)有游離脂肪酸循環(huán)和生成，從而導(dǎo)致肺內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞的直接損傷和毒害。在此基礎(chǔ)上，毛細(xì)血管漏出，血管周?chē)�出血，血小板粘附和血凝塊形成，從而引起組織的損傷和器官功能障礙。5ii紅軟基地
游離脂肪酸的來(lái)源可能有二種：1)甘油三酯在骨折處動(dòng)員過(guò)剩時(shí)，溶解而形成游離脂肪酸，其僅部分結(jié)合成清蛋白，余下的脂肪酸進(jìn)入靜脈循環(huán)，到達(dá)肺毛細(xì)血管床，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞產(chǎn)生損害作用。2)重大外傷后，兒茶酚胺釋放增加，誘導(dǎo)脂肪分解導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高。Hulman［2］認(rèn)為脂肪滴的形成是CPR水平增高且與循環(huán)中的乳糜微�；ハ嘧饔盟�致。而薛紅等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)［3］：應(yīng)激時(shí)內(nèi)環(huán)境紊亂，亦足以造成肺脂肪栓塞，而無(wú)須骨折等機(jī)械因素的參與。因此，有些特殊的無(wú)損傷病人亦可能出現(xiàn)FES癥狀。5ii紅軟基地
2　臨床表現(xiàn)和診斷 5ii紅軟基地
Gurd和Wilson［4］于1974年提出了FES的主要癥狀：1)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；2)無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；3)皮膚粘膜出血點(diǎn)。幾種次要癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。長(zhǎng)骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES。5ii紅軟基地
診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6～12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道FES的潛伏期為4～72h［5，6］，24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%，48h內(nèi)出現(xiàn)約85%。主要癥狀易被栓塞理論解釋?zhuān)�而像早期發(fā)熱及血紅蛋白丟失等次要癥狀則難以用一種原因解釋。然而這些次要癥狀對(duì)于反映發(fā)生病理生理紊亂的可能起重要作用，因它們常先于肺部和腦部癥狀出現(xiàn)。5ii紅軟基地
2.1　肺部表現(xiàn) 5ii紅軟基地
發(fā)生率約75%。開(kāi)始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過(guò)度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的條件惡化，就可能合并呼吸困難和代謝性酸中毒。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱(chēng)之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見(jiàn)。5ii紅軟基地
2.2　大腦表現(xiàn) 5ii紅軟基地
發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、癲?等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定，而受傷后至出現(xiàn)初期神經(jīng)癥狀的間隔時(shí)間有助于診斷。5ii紅軟基地
2.3　瘀點(diǎn) 5ii紅軟基地
發(fā)生在大約50%～60％的病人中，常在傷后24～48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)與大腦、肺等其他有病理生理過(guò)程的受累器官所觀察到的相似，通過(guò)顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周?chē)�出血所包圍�?5ii紅軟基地
近年來(lái)有很多學(xué)者在FES的早期診斷方面作了大量的研究，如Chaster［7］和Bannier等［8］提出對(duì)創(chuàng)傷病人用支氣管肺泡灌洗法快速診斷FES，膝青山等［9］采用異體犬長(zhǎng)骨骨髓靜脈注射建立實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞接憗喤R床期FES的特點(diǎn)及早期診斷方法，取得了較大的進(jìn)展。 5ii紅軟基地
3　脂肪栓塞與手術(shù) 5ii紅軟基地
業(yè)已證明，長(zhǎng)骨骨折的非手術(shù)治療可以誘發(fā)FES、ARDS和MOF［10］。Wenda等［11］通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，骨折后行牽引治療和手法復(fù)位時(shí)，髓腔內(nèi)壓力明顯升高。骨折端的反復(fù)復(fù)位可以導(dǎo)致持續(xù)的出血、加重腫脹，促進(jìn)骨髓脂肪釋放進(jìn)入靜脈循環(huán)。長(zhǎng)骨骨折的早期開(kāi)放復(fù)位有益于創(chuàng)傷病人，因?yàn)閺?fù)位能減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)骨折處的血液和脂肪被排除，從而阻止了脂肪栓子進(jìn)入靜脈循環(huán)。但這種解釋并不適用于每個(gè)手術(shù)病人，當(dāng)行骨折髓內(nèi)插釘術(shù)時(shí)，其結(jié)果完全不同。5ii紅軟基地
骨髓脂肪栓塞與髓腔內(nèi)操作有關(guān)的觀點(diǎn)首先在1977年的一例髖和膝關(guān)節(jié)聯(lián)合假體置換術(shù)中描述，后又有研究［12］闡述了在股骨插釘術(shù)期間肺功能的急性損害，擴(kuò)髓時(shí)髓腔內(nèi)壓力和釘?shù)牟迦胍粯�，均可�?dǎo)致脂肪栓塞。超聲心動(dòng)圖描記術(shù)在擴(kuò)髓時(shí)檢查出有大量的骨髓和脂肪通過(guò)心臟［13］，但Heim［14］等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明，在不骨折的股骨應(yīng)用擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓插釘術(shù)，脂肪栓塞沒(méi)有不同。最近的研究［15］也提示，使用不擴(kuò)髓的髓內(nèi)插釘術(shù)后ARDS的發(fā)生率并未見(jiàn)降低。Schemitsch等［16］報(bào)告無(wú)論髓腔擴(kuò)大與否，行髓內(nèi)釘固定動(dòng)物的肺動(dòng)脈壓力明顯高于鋼板固定組，但肺內(nèi)脂肪栓子數(shù)量及肺水腫程度無(wú)明顯差異。當(dāng)骨折時(shí)，髓腔脂肪一部分進(jìn)入血腫，但仍然有足夠的脂肪存留于長(zhǎng)骨的干骺端，在擴(kuò)髓和插釘期間，被壓入靜脈循環(huán)。因此，一個(gè)重大外傷病人有嚴(yán)重長(zhǎng)骨骨折，不應(yīng)太倉(cāng)促地施行髓內(nèi)插釘術(shù)。5ii紅軟基地
4　預(yù)防及治療 5ii紅軟基地
FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需引起足夠的重視。在病人搶救中，長(zhǎng)骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，Kroupa［17］認(rèn)為，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。還有作者［18］介紹了早期止痛可限制類(lèi)交感神經(jīng)反應(yīng)，通過(guò)加速脂肪的分解而增加自由脂肪酸的釋放。5ii紅軟基地
導(dǎo)致FES死亡的主要原因是進(jìn)行性的肺部病變所致呼吸衰竭［19］。對(duì)有可能發(fā)生FES的病人，需通過(guò)血氧定量法和血?dú)夥治鰜?lái)監(jiān)測(cè)其呼吸功能。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。符氣禎等［20］通過(guò)應(yīng)用高頻正壓呼吸機(jī)支持呼吸治療FES 7例，效果顯著。5ii紅軟基地
藥物應(yīng)用一直有爭(zhēng)論，肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種抗凝劑，這對(duì)于一個(gè)外傷病人有增加出血的危險(xiǎn)性。皮質(zhì)類(lèi)固醇可提高PaO2，對(duì)抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫或腦水腫［21］，對(duì)FES的預(yù)防和治療有肯定作用，但在重大創(chuàng)傷和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并發(fā)癥的不利因素。 5ii紅軟基地
近來(lái)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明［22］，高壓氧能明顯提高血中PaO2水平，因此，可能是治療FES的一種有效方法。5ii紅軟基地
5　結(jié)　論 5ii紅軟基地
FES的發(fā)病機(jī)制有機(jī)械和生物化學(xué)兩種理論。其臨床表現(xiàn)大多在外傷骨折后24～48h出現(xiàn)肺部、大腦癥狀及皮膚粘膜出血點(diǎn)三大主征，還有發(fā)熱，紅細(xì)胞壓積降低，心動(dòng)過(guò)速等幾項(xiàng)副征。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是病人出現(xiàn)一項(xiàng)主征和三項(xiàng)副征或二項(xiàng)主征和二項(xiàng)副征以上。早期骨折內(nèi)固定術(shù)可減少FES的發(fā)生率，但髓內(nèi)插釘術(shù)有增加FES發(fā)生的危險(xiǎn)。治療的關(guān)鍵是找到維護(hù)肺和心臟功能的最佳方法，如果早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后良好。5ii紅軟基地
護(hù)理重點(diǎn)5ii紅軟基地
密切觀察病情變化(1)生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情改變：多發(fā)骨折、嚴(yán)重骨折及骨折大手術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在護(hù)理嚴(yán)重骨折或長(zhǎng)骨骨折患者時(shí)，不應(yīng)把注意力集中在骨折的局部上，應(yīng)及時(shí)觀察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，該組患者入院時(shí)均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，但在傷后或術(shù)后突發(fā)胸悶、神志不清或疲乏嗜睡等，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確判斷病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效治療措施。5ii紅軟基地
(2)重視患者主訴：該組患者入院時(shí)無(wú)明顯合并傷，傷后或術(shù)后16~62小時(shí)后自覺(jué)胸悶，呼吸節(jié)律頻率無(wú)明顯改變，末梢無(wú)紫紺，血氧飽和度下降明顯，不吸氧時(shí)血氧飽和度在85%以下，后患者迅速出現(xiàn)意識(shí)改變、大小便失禁、呼吸急促等。因此，對(duì)于創(chuàng)傷較嚴(yán)重的骨折或骨折大手術(shù)后，患者自述胸悶不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察血氧飽和度，及早給予大流量吸氧，有利于病情的康復(fù)。5ii紅軟基地
基礎(chǔ)護(hù)理(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：該組患者用鼻導(dǎo)管給氧效果差，不能有效維持血氧飽和度，改用持續(xù)高流量面罩吸氧后，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺(jué)。(2)減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：肢體固定要確切，盡量減少搬動(dòng)患者，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。(3)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時(shí)，要嚴(yán)格控制輸液速度，40～60滴/分，以免加重病情。5ii紅軟基地
(4)觀察用藥反應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護(hù)士要熟悉各種藥物作用的不良反應(yīng)和配伍禁忌，注意觀察是否有應(yīng)激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。(5)預(yù)防褥瘡：病情嚴(yán)重時(shí)，患者大小便失禁，應(yīng)及時(shí)給予更換被單、衣褲、擦澡，保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，受壓處皮膚定時(shí)給予按摩。5ii紅軟基地
小結(jié)：臨床癥狀意義大于實(shí)驗(yàn)室臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)就早期積極治療，不必等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，MRI頭顱掃描有一定敏感性。5ii紅軟基地
臨床表現(xiàn)：5ii紅軟基地
皮膚出血點(diǎn)5ii紅軟基地
低氧血癥5ii紅軟基地
意識(shí)障礙（頭痛不安，譫妄，嗜睡，昏迷）5ii紅軟基地
發(fā)熱5ii紅軟基地
心動(dòng)過(guò)速5ii紅軟基地
傷后或術(shù)后2-48h，平均24h。5ii紅軟基地
實(shí)驗(yàn)室：5ii紅軟基地
血?dú)夥治觯貉醴謮合陆?span style="display:none">5ii紅軟基地
Hb下降5ii紅軟基地
血小板下降5ii紅軟基地
血脂肪酸升高5ii紅軟基地
頭顱ct，mri異常。5ii紅軟基地
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