這是一個關(guān)于惡性胸腔積液PPT，這個ppt包含了病因，發(fā)病機制，腫瘤及非腫瘤因素綜合作用，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，實驗室檢查，影像學診斷，內(nèi)鏡檢查，胸膜活檢等內(nèi)容，病因和發(fā)病機制：1）供血者特異性IgE與受血者正在接受治療的藥物（如青霉素G）起反應；2）選擇性IgA缺乏患性者多次輸入含IgA血制品后，產(chǎn)生IgA、IgG類抗體，再次注射含IgA制品時可能發(fā)生IgA抗IgA抗體免疫復合物→發(fā)生III變態(tài)反應引起的過敏性休克；3）靜脈注射丙球制劑含有高分子量丙球聚合物，激活補體產(chǎn)生C3a，C4a，C5a等過敏毒素，活化肥大細胞；4）鴉片丁、右旋糖肝、電離度高的X線造影或抗生素（多粘菌素E）后，致肥大細胞脫顆作用，歡迎點擊下載惡性胸腔積液PPT哦。

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惡性胸腔積液Rpu紅軟基地
 malignant pleural effusion， MPE Rpu紅軟基地
[病因]Rpu紅軟基地
肺內(nèi)腫瘤直接侵犯胸膜Rpu紅軟基地
肺外腫瘤經(jīng)淋巴或血行轉(zhuǎn)移至胸膜所致Rpu紅軟基地
[病因]Rpu紅軟基地
支氣管肺癌占45%Rpu紅軟基地
乳腺癌占25%，Rpu紅軟基地
縱隔淋巴瘤占10%Rpu紅軟基地
卵巢癌占6%，Rpu紅軟基地
血液腫瘤占4%，Rpu紅軟基地
原發(fā)癌灶不明者約占10%。 Rpu紅軟基地
[發(fā)病機制]Rpu紅軟基地
F=K（Pc-Ppi）-(OPp-OPpf)Rpu紅軟基地
 F：胸腔積液量Rpu紅軟基地
K：毛細血管通透性或濾過系數(shù)Rpu紅軟基地
P c：毛細血管靜水壓Rpu紅軟基地
Ppi：胸膜腔負壓Rpu紅軟基地
OPp：胸膜血漿膠體滲透壓Rpu紅軟基地
OPpf：胸水膠體滲透壓Rpu紅軟基地
腫瘤及非腫瘤因素綜合作用Rpu紅軟基地
①腫瘤并發(fā)胸膜轉(zhuǎn)移Rpu紅軟基地
   胸膜通透性增加Rpu紅軟基地
   大量腫瘤細胞內(nèi)蛋白進入胸膜腔Rpu紅軟基地
   胸腔膠體滲透壓（OPpf）增高Rpu紅軟基地
②腫瘤直接浸潤和伴隨炎癥Rpu紅軟基地
   使毛細血管通透性Rpu紅軟基地
③腫瘤及其形成瘤栓阻塞血管和淋巴管Rpu紅軟基地
      合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Rpu紅軟基地
      胸水回流吸收受阻Rpu紅軟基地
      毛細血管靜水壓（Pc）增高Rpu紅軟基地
④腫瘤引起肺不張Rpu紅軟基地
       使胸腔內(nèi)壓（Pp1）進一步降低Rpu紅軟基地
⑤腫瘤累及心包、繼發(fā)低蛋白血癥、Rpu紅軟基地
     繼發(fā)于高凝狀態(tài)的肺栓塞Rpu紅軟基地
     某些放射治療的并發(fā)癥均可加速胸腔積液形成Rpu紅軟基地
(6)縱隔淋巴管阻塞或腫瘤壓迫胸導管Rpu紅軟基地
      淋巴液回流右心房受阻，胸積液可急劇增多Rpu紅軟基地
     甚至出現(xiàn)乳糜狀胸腔積液Rpu紅軟基地
[臨床表現(xiàn)]Rpu紅軟基地
胸痛、氣促Rpu紅軟基地
消瘦乏力及食欲不振Rpu紅軟基地
可有體位性刺激性咳嗽Rpu紅軟基地
少數(shù)病例可有發(fā)熱癥狀Rpu紅軟基地
[臨床表現(xiàn)]Rpu紅軟基地
首次就診的惡性胸水病人中Rpu紅軟基地
23%患者無明顯癥狀或體Rpu紅軟基地
60%~90%可發(fā)現(xiàn)有原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌Rpu紅軟基地
[臨床表現(xiàn)]Rpu紅軟基地
Chermow（1987）報道稱惡性胸腔積液最常見癥狀Rpu紅軟基地
呼吸困難（50%）Rpu紅軟基地
體重減輕（30%）Rpu紅軟基地
不適感覺（21%）Rpu紅軟基地
畏食（14%)Rpu紅軟基地
胸痛患者僅占25%Rpu紅軟基地
[臨床表現(xiàn)]Rpu紅軟基地
少量積液，患側(cè)呼吸運動減弱Rpu紅軟基地
大量積液:Rpu紅軟基地
吸淺快，呼吸運動受限Rpu紅軟基地
肋間隙飽滿，氣管及心臟向健側(cè)偏移。Rpu紅軟基地
患側(cè)語顫減弱或消失Rpu紅軟基地
叩診濁音或?qū)嵰?span style="display:none">Rpu紅軟基地
聽診呼吸意減弱或消失Rpu紅軟基地
積液區(qū)上方可聞及管狀呼吸音 Rpu紅軟基地
[輔助檢查]Rpu紅軟基地
一、胸水檢測Rpu紅軟基地
惡性胸腔積液多為血性Rpu紅軟基地
魏鑒（1992）等報道的Rpu紅軟基地
90例癌性胸水病人中Rpu紅軟基地
80例為血性Rpu紅軟基地
胸水量在500~5300ml之間Rpu紅軟基地
中位數(shù)量為2900mlRpu紅軟基地
積液量大，增長迅速、抽而復滲的特點Rpu紅軟基地
一、胸水檢測Rpu紅軟基地
癌細胞:Rpu紅軟基地
金標準Rpu紅軟基地
陽性率在38%~85.7%Rpu紅軟基地
多次送檢可使陽性率增高至50%~90%Rpu紅軟基地
廣泛侵犯胸膜易找到癌細胞Rpu紅軟基地
肺腺癌陽性率達85％Rpu紅軟基地
肺鱗癌僅4％－25％Rpu紅軟基地
染色體檢查Rpu紅軟基地
DNA流式細胞分析Rpu紅軟基地
免疫組化檢測Rpu紅軟基地
實驗室檢查Rpu紅軟基地
癌腫標志物檢查：Rpu紅軟基地
癌胚抗原（CEA）Rpu紅軟基地
CEA>10－15µg/L或胸液CEA/血CEA>1.Rpu紅軟基地
敏感性為34％－69％Rpu紅軟基地
特異性為76％－95％。Rpu紅軟基地
鐵蛋白（FT）：Rpu紅軟基地
以>500ug/L為界Rpu紅軟基地
   敏感性為80%Rpu紅軟基地
   特異性為91％Rpu紅軟基地
若以>1000µg為界則Rpu紅軟基地
   敏感性為76％Rpu紅軟基地
   特異性為94％Rpu紅軟基地
端粒酶：Rpu紅軟基地
真核細胞端染色體末端，由TTAGGG6 個堿基重復排列構(gòu)成的一種結(jié)構(gòu)，長度可隨細胞不斷分裂而縮短，縮短一定程度不再分裂，決定細胞壽命Rpu紅軟基地
除生殖細胞，造血干細胞外的正常體細胞不表達端粒酶Rpu紅軟基地
85％－95％的惡性腫瘤細胞表達Rpu紅軟基地
端粒酶激活使端粒維持一定長度Rpu紅軟基地
癌細胞得以持續(xù)增殖，轉(zhuǎn)移并獲得永生化Rpu紅軟基地
敏感性，特異性均在90％以上Rpu紅軟基地
二、影像學診斷Rpu紅軟基地
X線胸片Rpu紅軟基地
體層片胸部CT掃描Rpu紅軟基地
磁共振（MRI）顯示縱隔淋巴結(jié)腫大和肺間質(zhì)受侵犯情況Rpu紅軟基地
超聲波Rpu紅軟基地
三、內(nèi)鏡檢查 Rpu紅軟基地
胸腔鏡:Rpu紅軟基地
纖維支氣管鏡:Rpu紅軟基地
四、胸膜活檢Rpu紅軟基地
原因不明胸腔積液Rpu紅軟基地
胸膜活檢可獲得組織學診斷Rpu紅軟基地
陽性率在39%~75%Rpu紅軟基地
[鑒別診斷]Rpu紅軟基地
癌性胸水絕大多數(shù)為滲出液Rpu紅軟基地
肺栓塞Rpu紅軟基地
充血性心力衰竭Rpu紅軟基地
肝硬化Rpu紅軟基地
腎病綜合征及低蛋白血癥等Rpu紅軟基地
癌性胸水與結(jié)核性胸水的鑒別Rpu紅軟基地
癌性胸水                結(jié)核性胸水Rpu紅軟基地
40歲以上多見;           較年輕;Rpu紅軟基地
表現(xiàn)為間歇熱;            多為午后潮熱胸痛;Rpu紅軟基地
進行性胸痛 ;              積液增多時，疼痛減輕; Rpu紅軟基地
血性;                          草黃色，偶淡紅色液;Rpu紅軟基地
找到癌細胞  ;              結(jié)核桿菌;Rpu紅軟基地
X線肺內(nèi)或胸膜腫塊影;原發(fā)性結(jié)核病灶;Rpu紅軟基地
OT試驗陰性;               強陽性;Rpu紅軟基地
胸腔鏡腫瘤病灶 ;         陰性;Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
 全身抗癌治療 Rpu紅軟基地
惡性胸水的局部治療主要包括：Rpu紅軟基地
      一、化學治療Rpu紅軟基地
 小細胞肺癌Rpu紅軟基地
惡性淋巴瘤Rpu紅軟基地
乳腺癌等對化學治療較敏感Rpu紅軟基地
全身化療Rpu紅軟基地
同時應給予胸腔內(nèi)局部注射化療藥Rpu紅軟基地
藥物評價一覽表Rpu紅軟基地
博來霉素       64%      發(fā)熱，惡心，偶有全身反應Rpu紅軟基地
阿霉素           47%      惡心，發(fā)熱，疼痛Rpu紅軟基地
米托蒽醌       62%      骨髓抑制Rpu紅軟基地
順鉑              27%      骨髓抑制Rpu紅軟基地
阿糖胞苷       27%      骨髓抑制Rpu紅軟基地
5-FU              66%      骨髓抑制Rpu紅軟基地
絲裂霉素       41%      疼痛，發(fā)熱Rpu紅軟基地
rIL-2              48%      發(fā)熱Rpu紅軟基地
TNF               87%      流感樣癥狀Rpu紅軟基地
博來霉素單藥方案Rpu紅軟基地
博來霉素    30-40/m2   IP Rpu紅軟基地
 如第一次給藥后5-7天胸水未控制Rpu紅軟基地
可再次抽胸水并注藥一次Rpu紅軟基地
優(yōu)點:無骨髓抑制及免疫抑制Rpu紅軟基地
        緩解期較長，局部刺激較輕;Rpu紅軟基地
        對肺組織毒性小Rpu紅軟基地
        耐受性好Rpu紅軟基地
        不影響同時接受聯(lián)合化療Rpu紅軟基地
博來霉素單藥方案Rpu紅軟基地
方法Rpu紅軟基地
針刺吸引:Rpu紅軟基地
導管引流:Rpu紅軟基地
博來霉素50-60mg溶于50-60mlNSRpu紅軟基地
肝素帽封閉導管.每5分鐘變換體位一次Rpu紅軟基地
持續(xù)20分鐘以上Rpu紅軟基地
咳嗽，氣短應注意Rpu紅軟基地
氣胸Rpu紅軟基地
胸膜反應Rpu紅軟基地
肺水腫Rpu紅軟基地
二、胸膜腔硬化治療Rpu紅軟基地
滑石粉或四環(huán)素注入。Rpu紅軟基地
阿的平效果優(yōu)于四環(huán)素，但副作用大。Rpu紅軟基地
卡介苗、Rpu紅軟基地
白介素-Ⅱ（IL-2）、Rpu紅軟基地
細胞壁骨架（BCF-CWS）Rpu紅軟基地
二、胸膜腔硬化治療Rpu紅軟基地
     短小棒狀桿菌（CP）Rpu紅軟基地
加熱處理的鏈球菌凍干粉末（OK-432）Rpu紅軟基地
具有抗腫瘤活性Rpu紅軟基地
又可起到粘連胸膜腔Rpu紅軟基地
其總有效率可達60%~70%Rpu紅軟基地
香菇多糖:Rpu紅軟基地
每次4~6mgRpu紅軟基地
有不同程度的發(fā)熱等副作用Rpu紅軟基地
欖香烯乳單藥方案Rpu紅軟基地
   欖香烯 :Rpu紅軟基地
  200mg/m2.次Rpu紅軟基地
 給藥后5-7天胸水未控制Rpu紅軟基地
可在次抽胸水并注藥1次Rpu紅軟基地
   注意事項:Rpu紅軟基地
先將2%的普魯卡因10ml注入胸腔內(nèi)Rpu紅軟基地
然后將本藥300mg(60ml)胸腔內(nèi)Rpu紅軟基地
胞壁佳單藥方案Rpu紅軟基地
    N-CWS:Rpu紅軟基地
 400-80ug胸腔內(nèi)Rpu紅軟基地
不良反應:Rpu紅軟基地
寒戰(zhàn)，發(fā)熱，胸痛Rpu紅軟基地
胸腔內(nèi)給藥前需要預處理Rpu紅軟基地
提前半小時 給予消炎痛25mg口服Rpu紅軟基地
胞必佳懸浮在10—20ml生理鹽水中Rpu紅軟基地
再加2%的利多卡因5—15ml注入胸腔內(nèi)Rpu紅軟基地
白介素單藥方案Rpu紅軟基地
     白介素－2  Rpu紅軟基地
 100萬IU/次Rpu紅軟基地
  胸腔內(nèi) 每周1次連用2－4周Rpu紅軟基地
溶與10－20mlNS中Rpu紅軟基地
原則上胸腔內(nèi)給藥不使用地塞米松Rpu紅軟基地
    以免影響療效Rpu紅軟基地
注射前半小時非那根25mg肌注或消炎痛25mg口服Rpu紅軟基地
四、外科治療Rpu紅軟基地
全胸膜切除并用液氮冷凍治療肺癌伴癌性胸水Rpu紅軟基地
朱敏生等綜述文獻報道146例行胸膜部分切除術(shù)患者中Rpu紅軟基地
沒有1例術(shù)后復發(fā)Rpu紅軟基地
中位生存期16個月Rpu紅軟基地
持續(xù)性肺炎等術(shù)后并發(fā)癥占20%Rpu紅軟基地
死亡率約10%Rpu紅軟基地
Martini曾報道83例惡性胸腔積液患者采用胸膜剝離術(shù)治療，100%有效，并發(fā)癥在10%左右，并提出胸膜剝離術(shù)的治療指征為：①經(jīng)胸腔閉式引流或胸內(nèi)注射藥物不能控制者；②肺萎縮；③在剖胸控查或腫瘤切除時發(fā)現(xiàn)胸腔積液。但由于手術(shù)損傷大，近年的臨床經(jīng)驗傾向于少采用胸膜剝離術(shù) Rpu紅軟基地
四、外科治療Rpu紅軟基地
Martini曾報道Rpu紅軟基地
83例惡性胸腔積液采用胸膜剝離術(shù)治療Rpu紅軟基地
100%有效Rpu紅軟基地
并發(fā)癥在10%Rpu紅軟基地
胸膜剝離術(shù)的治療指征為：Rpu紅軟基地
①經(jīng)胸腔閉式引流或胸內(nèi)注射藥物不能控制者Rpu紅軟基地
②肺萎縮Rpu紅軟基地
③在剖胸控查或腫瘤切除時發(fā)現(xiàn)胸腔積液Rpu紅軟基地
由于手術(shù)損傷大Rpu紅軟基地
近年的臨床經(jīng)驗傾向于少采用胸膜剝離術(shù)Rpu紅軟基地
五、放射療法Rpu紅軟基地
單用放療對惡性胸腔積液療效不滿意Rpu紅軟基地
繼發(fā)于縱隔淋巴結(jié)或淋巴管阻塞的惡生胸腔積液Rpu紅軟基地
內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上Rpu紅軟基地
加用放射治療，其遠期效果可達80%Rpu紅軟基地
胸水合并同側(cè)支氣管腫瘤阻塞的患者Rpu紅軟基地
局部化療的前提下Rpu紅軟基地
給予原發(fā)病灶沖擊劑量放療Rpu紅軟基地
解除支氣管阻塞Rpu紅軟基地
改善該部位靜脈及淋巴回流狀況Rpu紅軟基地
縱隔放療Rpu紅軟基地
68%的淋巴瘤Rpu紅軟基地
50%轉(zhuǎn)移癌Rpu紅軟基地
乳糜胸得到控制Rpu紅軟基地
六、中醫(yī)治療Rpu紅軟基地
魚腥草注射液注入胸膜腔治療惡性胸腔積液的臨床經(jīng)驗。據(jù)報道，有30%的患者胸水消失，總有效率達65%。Rpu紅軟基地
欖香烯乳，用于胸腔內(nèi)注射，毒性較小，國內(nèi)臨床統(tǒng)計的數(shù)百例資料顯示，其總有效率達78%Rpu紅軟基地
中藥外敷治療惡生胸腔積液是我國獨有的治療方法，曾有報道中藥外敷治療肺癌及轉(zhuǎn)移性肺癌并發(fā)惡性胸腔積液的病例，但應用不廣，且缺乏對照資料及遠期觀察結(jié)果。Rpu紅軟基地
參考文獻Rpu紅軟基地
BitranJD，Broun JFB， Me Bech F，et al.Intracavity bleomycin for the control of malignant effusion. J Surg Oncol USA， 1981， 16(3):273-7Rpu紅軟基地
Ostrowski MJ， Halsall GM. Intracavity bleomycin in the management of malignant effusions: A multicenter study. Cancer Treatment Reports， 1986，66: 1903-7Rpu紅軟基地
急性心力衰竭Rpu紅軟基地
acute heart failure Rpu紅軟基地
病因Rpu紅軟基地
基本病因:Rpu紅軟基地
1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙Rpu紅軟基地
(1).心肌病Rpu紅軟基地
(2).心肌原發(fā)或繼發(fā)性代謝障礙Rpu紅軟基地
基本病因:Rpu紅軟基地
2.心臟負荷過重Rpu紅軟基地
(1).壓力負荷過度Rpu紅軟基地
(2).容量負荷過度Rpu紅軟基地
病因Rpu紅軟基地
3.心肌舒張受限Rpu紅軟基地
冠心病心肌缺血，肥厚梗阻性心肌病，心包疾病，二尖瓣狹窄Rpu紅軟基地
急性左心衰竭的常見病因Rpu紅軟基地
急性左心室后負荷過重     高血壓危象、Rpu紅軟基地
                                      嚴重主動脈瓣窄、Rpu紅軟基地
                                     梗阻型心肌病、嗜鉻細胞瘤、Rpu紅軟基地
                                     過量應用血管收縮劑等Rpu紅軟基地
急性右心室前負荷過重    二尖瓣關(guān)閉不全、Rpu紅軟基地
                                     主動脈瓣關(guān)閉不全、Rpu紅軟基地
                                     急性心肌梗死時機械并發(fā)癥（室間隔穿Rpu紅軟基地
                                     孔、乳狀肌或腱索斷裂等）Rpu紅軟基地
                                     感染性心內(nèi)膜Rpu紅軟基地
                                     炎致心瓣膜穿孔、Rpu紅軟基地
                                     主動脈竇瘤破入心腔等Rpu紅軟基地
左心房衰竭         嚴重二尖瓣狹窄Rpu紅軟基地
                          左房粘液瘤或血栓Rpu紅軟基地
                          二尖瓣口急性嵌頓Rpu紅軟基地
                          先天性心臟畸形心Rpu紅軟基地
                          或心室間隔缺損Rpu紅軟基地
                          主動脈縮窄Rpu紅軟基地
                          動脈導管未閉等Rpu紅軟基地
嚴重心律失常Rpu紅軟基地
心包滲血或滲液所致急性心包填塞Rpu紅軟基地
心外科手術(shù)后的低心血排量狀態(tài)等Rpu紅軟基地
誘因Rpu紅軟基地
劇烈運動Rpu紅軟基地
情緒激動Rpu紅軟基地
感染Rpu紅軟基地
心律失常Rpu紅軟基地
輸液過多過快，鈉鹽攝入過多Rpu紅軟基地
貧血與出血Rpu紅軟基地
肺栓塞Rpu紅軟基地
妊辰和分娩Rpu紅軟基地
發(fā)病機制Rpu紅軟基地
肺毛細血管壓或肺靜脈壓增高Rpu紅軟基地
毛細血管通透性加大Rpu紅軟基地
   肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體大量聚集Rpu紅軟基地
   肺水腫，肺順應性降低，肺容積減少Rpu紅軟基地
   肺泡血流/通氣比列失調(diào)，低氧血癥Rpu紅軟基地
   心肺功能嚴重障礙Rpu紅軟基地
   呼吸性鹼中毒/代謝性酸中毒/呼酸代鹼Rpu紅軟基地
血液動力學改變Rpu紅軟基地
①左心功能急劇降低，LVEDP升高（單純二尖瓣狹窄例外）；Rpu紅軟基地
②左房壓（LAP）和容量增加；Rpu紅軟基地
③肺毛細血管壓或肺靜脈壓增高；Rpu紅軟基地
④肺淤血，嚴重時急性肺水腫；Rpu紅軟基地
⑤外周血管阻力（SVR）增加 Rpu紅軟基地
血液動力學改變Rpu紅軟基地
⑥肺血管阻力（PVR）增加Rpu紅軟基地
⑦心率加速Rpu紅軟基地
⑧心臟每搏量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）皆降低Rpu紅軟基地
⑨動脈壓先升高后下降Rpu紅軟基地
⑩心肌耗氧量增加 Rpu紅軟基地
[診斷]Rpu紅軟基地
一、病史Rpu紅軟基地
急性左心衰竭病因Rpu紅軟基地
誘因Rpu紅軟基地
二、臨床表現(xiàn)特點Rpu紅軟基地
1. 細胞內(nèi)水腫期Rpu紅軟基地
煩躁、失眠、不安、血壓升高等。Rpu紅軟基地
二、臨床表現(xiàn)特點Rpu紅軟基地
2. 間質(zhì)性肺水腫期Rpu紅軟基地
呼吸困難的加重Rpu紅軟基地
陣發(fā)性夜間呼吸困難，呼吸頻率淺快，面色蒼白，脈速，頸靜脈充盈，中心靜脈壓升高Rpu紅軟基地
但肺部僅有哮鳴音而無濕性啰音。Rpu紅軟基地
二、臨床表現(xiàn)特點Rpu紅軟基地
3. 肺泡內(nèi)水腫期 Rpu紅軟基地
 以呼吸困難、咳嗽、咳痰為基本癥狀Rpu紅軟基地
呼吸淺快，頻率達30~40次/min或以上Rpu紅軟基地
極度焦慮、紫紺、皮膚濕冷、大汗淋漓Rpu紅軟基地
端坐呼吸、咳出大量白色或粉紅色泡沫樣談，可從口腔或鼻腔中噴出Rpu紅軟基地
3. 肺泡內(nèi)水腫期Rpu紅軟基地
濕性啰音始于肺低部Rpu紅軟基地
迅速布滿全肺Rpu紅軟基地
具有“突然發(fā)生、廣泛分布、大中小濕啰音與哮鳴音并存Rpu紅軟基地
變化速率快”的特點Rpu紅軟基地
心音快而弱Rpu紅軟基地
心尖部可聞及舒張期奔馬律Rpu紅軟基地
二、臨床表現(xiàn)特點Rpu紅軟基地
4. 心源性休克期  意識模糊，可發(fā)生阿-斯綜合征或心源性休克。Rpu紅軟基地
5. 終末期  呈昏迷狀態(tài)，因心肺功能不全，窒息而死亡。Rpu紅軟基地
三、輔助檢查Rpu紅軟基地
1. 血氣分析Rpu紅軟基地
2. 胸部X線檢查Rpu紅軟基地
3. 心電圖檢查Rpu紅軟基地
4. 超聲心動圖Rpu紅軟基地
5. 血流動力學監(jiān)測Rpu紅軟基地
四、診斷Rpu紅軟基地
①有引起急性心功能不全心臟病基礎(chǔ)；Rpu紅軟基地
②突發(fā)性嚴重呼吸困難、端坐呼吸；Rpu紅軟基地
③咳嗽伴大量粉紅色泡沫痰；Rpu紅軟基地
④雙肺對稱性布滿濕啰音及哮鳴音；Rpu紅軟基地
⑤X線檢查示支氣管和血管影增粗，可有Kerley B線，肺泡水腫時有雙側(cè)肺門附近云霧狀陰影；Rpu紅軟基地
⑥PCWP＞4.0kPa(30mmHg)Rpu紅軟基地
鑒別Rpu紅軟基地
支氣管哮喘Rpu紅軟基地
過敏史，季節(jié)性，反復發(fā)作史，呼氣性呼吸困難 ，胸腔過度膨脹雙側(cè)膈肌下移固定，叩診過清音，速尿治療性鑒別，X線胸片Rpu紅軟基地
鑒別Rpu紅軟基地
胸腔負壓增高Rpu紅軟基地
胸腔穿刺放液過快或過多Rpu紅軟基地
支氣管引流不暢Rpu紅軟基地
根據(jù)相應的病史與體征Rpu紅軟基地
急性呼吸窘迫綜合征Rpu紅軟基地
感染，創(chuàng)傷等誘導的全身炎癥反應在肺部的表現(xiàn)Rpu紅軟基地
是急性肺損傷的晚期階段Rpu紅軟基地
臨床上以低氧血癥Rpu紅軟基地
X線:兩肺彌漫性侵潤影Rpu紅軟基地
PEEPRpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
治療原則：Rpu紅軟基地
① 降低左房壓和/左室充盈壓Rpu紅軟基地
② 增加左室心博量Rpu紅軟基地
③ 減少循環(huán)血量Rpu紅軟基地
④ 減少肺泡內(nèi)液體，保正氣體交換。Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
一、體位Rpu紅軟基地
二、氧療Rpu紅軟基地
1. 氧療的目標Rpu紅軟基地
2. 結(jié)氧方法 Rpu紅軟基地
 ①鼻導管吸氧 Rpu紅軟基地
 ②面罩吸氧 Rpu紅軟基地
 ③加壓給氧Rpu紅軟基地
3. 消除泡沫Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
三、藥物治療Rpu紅軟基地
1. 嗎啡 3－5mg靜注/5-10mg肌注Rpu紅軟基地
擴張體靜脈，靜脈回心血量↓，左房壓↓煩躁不安↓，周圍動脈阻力↓左心室后負荷↓，心排量↑。Rpu紅軟基地
低血壓，慢阻肺，神志障礙，危重伴呼吸抑制禁用。Rpu紅軟基地
[藥物治療]Rpu紅軟基地
2. 快速利尿：速尿20－40靜注Rpu紅軟基地
血容量↓心臟前負荷↓緩解肺淤血。尚有擴張靜脈作用。Rpu紅軟基地
禁忌：低血壓，尤其AMI，主動脈狹窄引起的肺水腫。Rpu紅軟基地
三、藥物治療Rpu紅軟基地
3. 氨茶堿 Rpu紅軟基地
   首劑4~6mg/kg（成人一般用0.25g）加入25%葡萄糖液40ml內(nèi)Rpu紅軟基地
10~20分鐘內(nèi)緩慢靜注；必要時4~6小時后可重復1次Rpu紅軟基地
每日總量不宜超過1~1.5gRpu紅軟基地
氨茶堿 Rpu紅軟基地
因能增加心肌耗O2量，急性心肌梗死與心肌缺血者不宜用Rpu紅軟基地
老年與肝、腎功能不全者用藥量酌減量Rpu紅軟基地
最嚴重者可因血管擴張致低血壓與休克Rpu紅軟基地
[藥物治療]Rpu紅軟基地
4. 血管擴張劑 ：Rpu紅軟基地
對任何原因引起的急性肺水腫（二尖斑狹窄伴肺動脈高壓除外）Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
4. 血管擴張劑 常用的有：Rpu紅軟基地
(1) 硝酸甘油Rpu紅軟基地
①舌下含化：首次用0.3mg舌下含化Rpu紅軟基地
5分鐘后測血壓1次Rpu紅軟基地
再給0.6mgRpu紅軟基地
以后每10分鐘給0.6mgRpu紅軟基地
直至癥狀改善或收縮壓降至12.0~13.，3kPa(90~100mmHg)，Rpu紅軟基地
(1) 硝酸甘油Rpu紅軟基地
②靜脈滴注：Rpu紅軟基地
5~10mg加入5%~10%葡萄糖液250mlRpu紅軟基地
10μg/min開始Rpu紅軟基地
每5分鐘遞增5~10μg/minRpu紅軟基地
直至急性心力衰竭癥狀緩解或收縮壓降至12.0~13.3kPa(90~100mmHg)Rpu紅軟基地
病情穩(wěn)定后逐步減量至停用Rpu紅軟基地
突然中止靜滴可能引起癥狀反跳Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
（2）硝普鈉 Rpu紅軟基地
 擴張動脈和靜脈Rpu紅軟基地
降低心臟前、后負荷Rpu紅軟基地
適用于:Rpu紅軟基地
高血壓Rpu紅軟基地
急性二尖瓣反流Rpu紅軟基地
急性主動脈瓣反流Rpu紅軟基地
三、藥物治療Rpu紅軟基地
（3）酚妥拉明 Rpu紅軟基地
   α受體阻斷劑，降低后負荷Rpu紅軟基地
副作用:低血壓和心動過速Rpu紅軟基地
三、藥物治療Rpu紅軟基地
（1）洋地黃類制劑 Rpu紅軟基地
增強心肌收縮力Rpu紅軟基地
↓竇房結(jié)自律性Rpu紅軟基地
↓竇率 Rpu紅軟基地
↑房室交界區(qū)有效不應期Rpu紅軟基地
↓房撲，房顫心室率Rpu紅軟基地
適用應證:快速型室上性心律失常所至的心衰Rpu紅軟基地
（1）洋地黃類制劑Rpu紅軟基地
慎用：Rpu紅軟基地
肥厚梗阻性心肌病Rpu紅軟基地
單純二窄伴竇速Rpu紅軟基地
心包填塞；Rpu紅軟基地
禁用:Rpu紅軟基地
高度AVBRpu紅軟基地
AMI發(fā)生后24h內(nèi)Rpu紅軟基地
肺心病感染未控制Rpu紅軟基地
非強心甙類正性肌力藥物Rpu紅軟基地
1.B受體激動劑：Rpu紅軟基地
多巴胺Rpu紅軟基地
多巴酚丁胺Rpu紅軟基地
1－5mg/(㎏.min)靜滴Rpu紅軟基地
提高腎小球濾過率Rpu紅軟基地
降低心臟前后負荷Rpu紅軟基地
減輕肺淤血Rpu紅軟基地
↑心排血量Rpu紅軟基地
2.磷酸二酯酶抑制劑：Rpu紅軟基地
氨力農(nóng)，米力農(nóng)Rpu紅軟基地
其他療法Rpu紅軟基地
四、減少靜脈回流：Rpu紅軟基地
四肢輪流結(jié)扎止血帶降低前負荷Rpu紅軟基地
五、靜脈放血法：Rpu紅軟基地
大量輸血輸液所致急性肺水腫Rpu紅軟基地
六.糖皮質(zhì)激素應用Rpu紅軟基地
七、病因與誘因治療Rpu紅軟基地
總結(jié)Rpu紅軟基地
急性左側(cè)心力衰竭搶救預案Rpu紅軟基地
診斷要點Rpu紅軟基地
1、大多數(shù)病人有心血管病史。Rpu紅軟基地
2、嚴重者呼吸困難，端坐呼吸、焦慮不安、頻繁咳嗽、咳大量粉紅色樣泡沫痰液。Rpu紅軟基地
3、兩肺布滿濕性啰音及哮鳴音，血壓可下降，甚至休克。Rpu紅軟基地
4、X線胸片示肺淤血改變。Rpu紅軟基地
搶救措施Rpu紅軟基地
1、原則 :Rpu紅軟基地
減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。減少靜脈回流量，取坐位或半臥位，兩腿下垂Rpu紅軟基地
2、吸氧  面罩給氧，4~6L/min，氧氣流經(jīng)20%~50%乙醇或1%二甲基硅油，去除肺內(nèi)泡沫Rpu紅軟基地
3、鎮(zhèn)靜  嗎啡5~10mg，嚴重發(fā)紺、COPD及老年患者慎用Rpu紅軟基地
4、利尿  呋塞米（速尿）20~40mg靜注，注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂Rpu紅軟基地
搶救措施Rpu紅軟基地
5、擴血管 Rpu紅軟基地
 ①硝酸甘油或異山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。Rpu紅軟基地
②酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min。Rpu紅軟基地
③硝普鈉10mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴。從15~20μg/min漸增，直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后逐漸減量停用。Rpu紅軟基地
④氨茶堿0.5g加入 500ml的液體中靜滴Rpu紅軟基地
搶救措施Rpu紅軟基地
6、西地蘭0.4mg加液體20ml緩慢靜注Rpu紅軟基地
低血鉀、急性心梗24h內(nèi)、預激綜合征Rpu紅軟基地
肥厚梗阻型心肌病禁用Rpu紅軟基地
7、地塞米松10mg靜注或靜滴Rpu紅軟基地
8、積極治療原發(fā)病，應用抗生素預防肺部感染Rpu紅軟基地
7、地塞米松10mg靜注或靜滴Rpu紅軟基地
8、積極治療原發(fā)病Rpu紅軟基地
       應用抗生素預防肺部感染Rpu紅軟基地
心肌病和充血性心力衰竭Rpu紅軟基地
一、蒽環(huán)類藥物Rpu紅軟基地
（一）發(fā)病率Rpu紅軟基地
ADM治療有2%~20%發(fā)生不同程度的心臟毒性Rpu紅軟基地
Lenai（1976）Rpu紅軟基地
ADM治療惡性腫瘤3461例中Rpu紅軟基地
59例（1.7%）發(fā)生心肌病Rpu紅軟基地
34（例）（1%）死亡Rpu紅軟基地
（一）發(fā)病率Rpu紅軟基地
Praga（1979）Rpu紅軟基地
ADM治療1273例Rpu紅軟基地
22例（1.7%）發(fā)生心肌Rpu紅軟基地
8例（0.6%）死亡Rpu紅軟基地
蒽環(huán)類藥所致的心臟毒性常與以下因素有關(guān)Rpu紅軟基地
（二）劑量因素Rpu紅軟基地
ADM累積量                  心臟毒性發(fā)生率Rpu紅軟基地
50~100mg/m2                    19.2%Rpu紅軟基地
101~200 mg/m2                  25%Rpu紅軟基地
201~300 mg/m2                  27.3%Rpu紅軟基地
301~400 mg/m2                  66.6%Rpu紅軟基地
（二）劑量因素Rpu紅軟基地
ADM累積量                    心肌病發(fā)生率Rpu紅軟基地
總量為400 mg/m2             3.5%Rpu紅軟基地
550 mg/m2                        11%Rpu紅軟基地
大于7000 mg/m2                15%Rpu紅軟基地
ADM心肌損害與其所有劑量有明顯的正相關(guān)Rpu紅軟基地
（三）年齡因素Rpu紅軟基地
兒童心電圖異常率為71.4%Rpu紅軟基地
以心律失常為主Rpu紅軟基地
成人僅為14.7%Rpu紅軟基地
41歲以上者以ST-T改變、傳導阻滯為主；QRS低電壓改變?yōu)橹?span style="display:none">Rpu紅軟基地
78歲病人ADM累積量僅60mg，即出現(xiàn)I度房室傳導阻滯。Rpu紅軟基地
在相同劑量的前提下，年齡越大，蒽環(huán)類藥物的心臟毒性越明顯Rpu紅軟基地
（四）血漿藥物濃度Rpu紅軟基地
心臟毒性與間斷性大劑量治療（每隔3~4周1次）所致的血漿藥物濃度峰值有關(guān)Rpu紅軟基地
ADM每3周一次給藥方案者Rpu紅軟基地
心臟毒性發(fā)生率為13.5%Rpu紅軟基地
每周一次小劑量用藥Rpu紅軟基地
發(fā)生率僅為1.8Rpu紅軟基地
其毒性作用明顯下降（P＜0.05）Rpu紅軟基地
（五）心臟毒性與原有心臟疾病的關(guān)系Rpu紅軟基地
40例冠心病及其他類型心電圖異常28例Rpu紅軟基地
用ADM后出現(xiàn)新的心電圖異常者6例Rpu紅軟基地
其中3例因充血性心力衰竭死亡Rpu紅軟基地
年齡均在55歲以上Rpu紅軟基地
3例病人中，2例ADM累積量為360mg/m2，1例為400mg/m2Rpu紅軟基地
生存期分別為1、2、4天，病情進展迅速Rpu紅軟基地
冠心病患者，一般劑量蒽環(huán)類藥物也可引起致死毒性Rpu紅軟基地
（六）心臟毒性與放療并用CTX的關(guān)系Rpu紅軟基地
ADM為主的聯(lián)合方案化療的157例病人中Rpu紅軟基地
出現(xiàn)心電圖異常者27例Rpu紅軟基地
15例并用CTXRpu紅軟基地
6例縱隔放療并用CTXRpu紅軟基地
3例死于充血性心力衰竭者均有縱隔放療并用CTX史Rpu紅軟基地
小結(jié)Rpu紅軟基地
阿霉素累積劑量超過450~500mg/m2Rpu紅軟基地
CHF發(fā)生率估計在7~15%之間Rpu紅軟基地
更大劑量時CHF的發(fā)生率急劇增加Rpu紅軟基地
累積劑量低并不保證CHF不發(fā)生Rpu紅軟基地
年齡在70歲以上Rpu紅軟基地
胸壁曾接受過放射治療Rpu紅軟基地
既往有CHFRpu紅軟基地
缺血或高血壓Rpu紅軟基地
二、其他抗癌藥Rpu紅軟基地
 （一）氟尿嘧啶Rpu紅軟基地
易引起心悸Rpu紅軟基地
心前區(qū)疼痛Rpu紅軟基地
心肌酶升高Rpu紅軟基地
輕度心臟毒性及心力衰竭Rpu紅軟基地
二、其他抗癌藥Rpu紅軟基地
 （二）紫杉醇Rpu紅軟基地
誘發(fā)低血壓Rpu紅軟基地
心動過緩Rpu紅軟基地
首次劑量大于175 mg/m2者，其低血壓的發(fā)生率達12%Rpu紅軟基地
極個別患者甚至可發(fā)生昏厥Rpu紅軟基地
紫杉醇引起心電圖異常發(fā)生率可達23%Rpu紅軟基地
病理Rpu紅軟基地
 病理:Rpu紅軟基地
    心臟擴大，偶有附壁血栓形成Rpu紅軟基地
 鏡下:Rpu紅軟基地
   心肌細胞空泡樣變性、線粒體腫脹、細胞萎縮Rpu紅軟基地
   心肌纖維變性、斷裂、溶解及間質(zhì)環(huán)死Rpu紅軟基地
   心肌纖維成分喪失Rpu紅軟基地
   炎癥改變常不明顯Rpu紅軟基地
[發(fā)病機制]Rpu紅軟基地
①游離根損傷：細胞脂質(zhì)過氧化作用而損傷細胞膜Rpu紅軟基地
②直接細胞膜作用：直接與細胞膜結(jié)合，影響心肌磷脂，改變心肌Na+和Ca2+離子的分布，造成心肌細胞損傷Rpu紅軟基地
③影響輔酶Q10和功能：輔酶Q10是機體非特異免疫增強劑，具有呼吸鏈中激活劑的作用，對一系列酶均有激活作用。Rpu紅軟基地
[分類]Rpu紅軟基地
一、性質(zhì)分類Rpu紅軟基地
   按WHO分類，蒽環(huán)類引起心臟毒性可分為Rpu紅軟基地
   急性:發(fā)生于藥物使用即刻或近期Rpu紅軟基地
   室上性心律失常為主 Rpu紅軟基地
   亞急性:第一或第二療程給藥后4周內(nèi)Rpu紅軟基地
    主要為心包炎或心肌炎綜合征 Rpu紅軟基地
慢性和后期毒性:最常見的副作用Rpu紅軟基地
一、臨床表現(xiàn)Rpu紅軟基地
全身乏力、氣促、心悸、心動過速、心律不齊、心臟擴大、水腫Rpu紅軟基地
胸腔積液Rpu紅軟基地
肺水腫Rpu紅軟基地
充血性心力衰竭Rpu紅軟基地
包炎征象Rpu紅軟基地
氟尿嘧啶所誘發(fā)的心肌缺血Rpu紅軟基地
多表現(xiàn)為心絞痛或心前區(qū)疼痛，最早出現(xiàn)于注射藥物后數(shù)分鐘，遲則1周之后，約半數(shù)無自覺癥狀。Rpu紅軟基地
心電圖Rpu紅軟基地
蒽環(huán)類抗癌藥:Rpu紅軟基地
  T波平坦，S-T段壓低Rpu紅軟基地
  肢導聯(lián)QRS低電壓Rpu紅軟基地
  室上性陣發(fā)性心動過速Rpu紅軟基地
  室性早搏，傳導阻等Rpu紅軟基地
大劑量CTX:Rpu紅軟基地
  QRS低電壓，Q-T期間延長及T波平坦等心電圖改變Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
 AIC輕度亞急性癥狀和CHF的臨床體征:Rpu紅軟基地
心動過速Rpu紅軟基地
呼吸困難Rpu紅軟基地
運動耐量下降Rpu紅軟基地
肺和循環(huán)充血Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
多普勒超聲心動圖評價:Rpu紅軟基地
心臟容量Rpu紅軟基地
左室射血分數(shù)Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
多門心室功能放射性核素顯像評價:Rpu紅軟基地
阿霉素治療基線時，累積劑量分別為300mg/m2和450 mg/m2時Rpu紅軟基地
其后每增加100 mg/m2時都應測量左室射血分數(shù)Rpu紅軟基地
LVEF絕對值下降10~20%或LVEF低于45%時應停止治療。Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
經(jīng)心導管心內(nèi)膜活檢Rpu紅軟基地
常規(guī)組織學Rpu紅軟基地
電鏡檢查Rpu紅軟基地
能較特異地反映蒽環(huán)類藥物所致變化的一個連續(xù)性的過程Rpu紅軟基地
這些改變似乎與臨床和掃描的改變同步Rpu紅軟基地
預防和治療Rpu紅軟基地
可將靜脈推注給藥的方法（通常21天為一個周期）改為3~4天持續(xù)輸注或每周給藥方案Rpu紅軟基地
根據(jù)經(jīng)驗將阿霉素累積劑量限制在450~500mg/m2Rpu紅軟基地
表阿霉素的心臟毒性比阿霉素小，對從未用過蒽環(huán)類藥物的患者，當累積劑量超過900mg/m2時發(fā)生CHF的危險性顯著增加Rpu紅軟基地
預防和治療Rpu紅軟基地
曾接受過累積劑量300mg/m2以上阿霉素治療的晚期乳腺癌患者:Rpu紅軟基地
   在接受阿霉素治療之前30分鐘可靜脈用地接佐生（Dexrazoxane）Rpu紅軟基地
地攔佐生和阿霉素的比例為0:1Rpu紅軟基地
對初次接受阿霉素聯(lián)合化療或輔助治療的患者不推薦使用Rpu紅軟基地
【診斷要點】Rpu紅軟基地
一、臨床表現(xiàn)Rpu紅軟基地
全身乏力、氣促、心悸、心率快、心律亂、心臟擴大、水腫Rpu紅軟基地
胸腔積液及肺水腫等充血性心力衰竭或心包炎征象Rpu紅軟基地
氟尿嘧啶所誘發(fā)的心肌缺血Rpu紅軟基地
多表現(xiàn)為心絞痛或心前區(qū)疼痛Rpu紅軟基地
最早出現(xiàn)于注射藥物后數(shù)分鐘，遲則1周之后，約半數(shù)無自覺癥狀Rpu紅軟基地
預防和治療Rpu紅軟基地
目前尚無治療能逆轉(zhuǎn)AIC：Rpu紅軟基地
——停用有心臟毒性的化療方案，限制水鈉入量。Rpu紅軟基地
——利尿劑和地高辛能部分緩解充血狀態(tài)。Rpu紅軟基地
——血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、卡維地絡和螺內(nèi)酯能降低后負荷，改善臨床癥狀。Rpu紅軟基地
——難治性患者如無腫瘤負荷可考慮心臟移植。Rpu紅軟基地
心肌缺血Rpu紅軟基地
病因?qū)WRpu紅軟基地
癌癥治療引起心肌缺血最常見于5-氟嘧啶，尤其在持續(xù)性輸注（發(fā)生率1%~4.5%）和與順鉑聯(lián)用時Rpu紅軟基地
胸壁放射治療也能引起心肌缺血和加重已有的冠狀動脈疾病Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
常表現(xiàn)為Rpu紅軟基地
胸痛，類似于其他冠脈綜合征Rpu紅軟基地
室性心律失常Rpu紅軟基地
心臟驟停Rpu紅軟基地
心電圖（ECG）可見到ST段抬高Rpu紅軟基地
提示心肌梗死Rpu紅軟基地
冠狀動脈動造影通常符合冠狀動脈動痙攣Rpu紅軟基地
治療Rpu紅軟基地
5-氟尿嘧啶輸注期間出現(xiàn)缺血表現(xiàn):Rpu紅軟基地
應立即停止輸液Rpu紅軟基地
給予硝酸鹽類（靜脈用硝酸甘油）Rpu紅軟基地
鈣通道阻滯劑控制冠脈痙攣Rpu紅軟基地
臨床癥狀是可逆Rpu紅軟基地
控制了的潛在缺血不應該被視為是繼續(xù)5-氟尿密啶治療的絕對禁忌證Rpu紅軟基地
心律失常Rpu紅軟基地
心律失常Rpu紅軟基地
病因?qū)WRpu紅軟基地
繼發(fā)于癌癥治療有關(guān)的冠脈和心肌病Rpu紅軟基地
治療直接導致的心律失常Rpu紅軟基地
蒽環(huán)類誘導的心肌病:Rpu紅軟基地
        竇性心動過速Rpu紅軟基地
        室上性Rpu紅軟基地
        室性心律失常Rpu紅軟基地
  紫杉醇引起無癥狀性心動過速。Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
診斷應依據(jù)ECG的變化Rpu紅軟基地
治療Rpu紅軟基地
停用相關(guān)藥物Rpu紅軟基地
正確治療心律失常Rpu紅軟基地
不威脅生命的事件可以保守治療Rpu紅軟基地
一旦出現(xiàn)危及生命的血流動力學紊亂Rpu紅軟基地
根據(jù)最新的心臟生命支持方案積極干預應糾正代謝異常Rpu紅軟基地
停用其他可能引起心律失常的藥物 Rpu紅軟基地
心律失常                  治療Rpu紅軟基地
室上性心動過速  B-受體阻滯劑Rpu紅軟基地
                          維拉帕米，心律平Rpu紅軟基地
房顫                    B-受體阻滯劑Rpu紅軟基地
                          地爾硫卓Rpu紅軟基地
                          心臟復律Rpu紅軟基地
                          不穩(wěn)定的患者可靜脈用胺碘酮Rpu紅軟基地
                          抗凝治療Rpu紅軟基地
室性心動過速（持續(xù)性）    靜脈用胺碘酮Rpu紅軟基地
                          在選擇性病人中植入除顫 Rpu紅軟基地
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輸液與輸液反應Rpu紅軟基地
輸液與輸液反應Rpu紅軟基地
靜脈滴注輸入體內(nèi)大容量注射液（偶爾經(jīng)皮下給藥）Rpu紅軟基地
在用量方面是指100ml以上（一般在500~1000ml），嚴重時24h輸入可達2~3L液體。Rpu紅軟基地
1832年首次應用于歐洲霍亂病人，收到了奇效。Rpu紅軟基地
輸液的組成Rpu紅軟基地
（一）輸液內(nèi)容Rpu紅軟基地
（二）輸液器具Rpu紅軟基地
（三）輸液途徑Rpu紅軟基地
液體本身的因素Rpu紅軟基地
1. 熱原：能夠致熱的微生物及其代謝產(chǎn)物Rpu紅軟基地
細菌的內(nèi)素素Rpu紅軟基地
為磷脂多糖體與蛋白質(zhì)結(jié)合成復合物Rpu紅軟基地
磷脂多糖體是致熱的活性中心Rpu紅軟基地
致熱作用以革蘭陰性桿菌為最強，比革蘭陽性桿菌高8倍，革蘭陽性球菌最弱。酵母菌、真菌、病毒和立克次體也能產(chǎn)生熱原反應。Rpu紅軟基地
磷脂多糖，能溶于水，不具有揮發(fā)性，并能耐受一定的濕熱滅菌和通過一般的濾介質(zhì)。Rpu紅軟基地
液體本身的因素Rpu紅軟基地
2. 微粒：Rpu紅軟基地
直徑50μm以下非代謝顆粒雜質(zhì)。Rpu紅軟基地
國外早在1993年有人報告，輸液中的滑石粉和二氧化硅微粒具有生物活對體有害Rpu紅軟基地
液體本身的因素Rpu紅軟基地
微粒危害：Rpu紅軟基地
（1）血管閉塞和栓塞，影響組織正常代謝，導致細胞損害和組織壞死。Rpu紅軟基地
（2）肉芽腫，巨噬細胞吞噬作用，導致肉芽腫發(fā)生，可在肺、脾、腦、心、肝和腎等臟器。Rpu紅軟基地
（3）炎癥反應，靜脈炎和動脈炎。Rpu紅軟基地
（4）過敏反應，微粒（抗原）。Rpu紅軟基地
（5）熱原樣反應Rpu紅軟基地
       增生性腫塊等。Rpu紅軟基地
輸液反應的臨床表現(xiàn)及治療Rpu紅軟基地
常見臨床類型:Rpu紅軟基地
發(fā)熱反應Rpu紅軟基地
急性肺水腫Rpu紅軟基地
過敏反應Rpu紅軟基地
細菌污染反應Rpu紅軟基地
空氣栓塞Rpu紅軟基地
輸液反應的臨床表現(xiàn)及治療Rpu紅軟基地
（二）發(fā)熱反應（熱原反應）Rpu紅軟基地
1. 寒戰(zhàn)期：輸液后幾分鐘至1h，持續(xù)30’-1hRpu紅軟基地
2. 發(fā)熱期：2-4h T 38-40度以上Rpu紅軟基地
3. 恢復期：高熱后2-4hRpu紅軟基地
發(fā)熱反應治療Rpu紅軟基地
1. 反應輕者；反應重者；更換液體及輸液器Rpu紅軟基地
2. 寒戰(zhàn)期：保溫，鎮(zhèn)靜劑，抗過敏藥，鈣劑Rpu紅軟基地
3. 氫化可的松：50mg靜滴Rpu紅軟基地
4. 發(fā)熱期：物理及藥物降溫Rpu紅軟基地
5. 恢復期：水電介質(zhì)平衡Rpu紅軟基地
急性肺水腫Rpu紅軟基地
輸液過多或過快所致Rpu紅軟基地
心臟代償功能不全，老年病人、小兒、胸外傷、心衰和肺炎病人更易產(chǎn)生Rpu紅軟基地
循環(huán)血容量增大，心臟負擔過重或損害增加，導致心衰和肺水腫Rpu紅軟基地
急性肺水腫Rpu紅軟基地
癥狀：突然胸悶Rpu紅軟基地
重者陣發(fā)性呼吸困難Rpu紅軟基地
咳嗽、面色蒼白、端坐呼吸、冷汗蔽體表情痛苦或恐慌、發(fā)紺Rpu紅軟基地
心前區(qū)有壓迫感或疼痛Rpu紅軟基地
咳出大量泡沫樣液體或泡沫樣血性痰，自口鼻噴出Rpu紅軟基地
兩肺干濕性啰音，心率快，律不整齊、脈搏細速而弱Rpu紅軟基地
治療Rpu紅軟基地
（1）立即控制輸液、并保持安靜Rpu紅軟基地
（2）減少靜脈回流Rpu紅軟基地
坐位或半臥位，雙腿下垂Rpu紅軟基地
四肢用止血帶結(jié)扎，每20~30min輪流開放1次，每次2~3minRpu紅軟基地
（3）吸氧，改善缺氧及呼吸困難Rpu紅軟基地
20%~50%乙醇置于濕化瓶中吸入Rpu紅軟基地
消除泡沫，改善氣體交換Rpu紅軟基地
作用較弱Rpu紅軟基地
二甲基硅油消泡霧化劑（消泡凈）霧化吸入15~30min即明顯起效Rpu紅軟基地
（4）利尿劑，使腎血流量增加，液體從腎排出，減少水、鈉潴留，減輕前負荷。速尿、利尿酸鈉等。Rpu紅軟基地
（5）氨茶堿，興奮心肌、擴張冠狀血管、增加心肌輸出量和擴張支氣管，0.25~0.5g加入25%葡萄糖液20~40ml，緩慢靜注。Rpu紅軟基地
（6）心衰：毒毛旋花素K0.125~0.25mg，或毛花甙丙0.2~0.4mgRpu紅軟基地
高血壓輸液所致肺水腫：Rpu紅軟基地
硝普鈉(Sadium nitroprusside)，首次靜滴50~100mg，或1mg/(kg·min)開始，逐漸增加Rpu紅軟基地
（7）降低肺毛細血管通透性：氫化可的松400~800mg/d或地塞米松10~30mg，連用2~3dRpu紅軟基地
（8）靜脈放血，貧血及休克者忌用Rpu紅軟基地
過敏反應Rpu紅軟基地
與輸葡萄糖、生理鹽水等液體本身無關(guān)Rpu紅軟基地
原料不純含有異性蛋白Rpu紅軟基地
輸液中加入其他致敏藥物（如青霉素等抗生素，普魯卡因、磺胺等）所引起的反應Rpu紅軟基地
過敏反應Rpu紅軟基地
癥狀：Rpu紅軟基地
輕度反應：Rpu紅軟基地
胸悶、氣促、皮膚麻木、蕁麻疹、瘙癢、皮膚毛細血管擴張Rpu紅軟基地
重度反應:Rpu紅軟基地
強烈全身反應Rpu紅軟基地
輸液后幾秒或幾分鐘Rpu紅軟基地
頭暈、眼花、胸悶、心慌、呼吸困難Rpu紅軟基地
面色蒼白、四肢麻木、冰冷、大汗、口唇、指甲發(fā)紺、脈搏細弱、血壓下降Rpu紅軟基地
喉頭水腫Rpu紅軟基地
心律失常Rpu紅軟基地
意識喪失Rpu紅軟基地
休克Rpu紅軟基地
（1）停止輸液，皮下注射1‰腎上腺素0.5~1.0ml，根據(jù)病情10~30min重復應用。Rpu紅軟基地
（2）注射抗組胺藥物，如異丙嗪25~50mg，或苯海拉明20~40mg。Rpu紅軟基地
（3）靜滴10%葡萄糖酸鈣10~20ml（緩慢注入，以免引起心跳驟停）。Rpu紅軟基地
（4）氫化可的松100~200mg加至10%葡萄糖液100ml靜滴。Rpu紅軟基地
（5）呼吸困難，立即吸氧。喉頭水腫可用1:100異丙緊上腺素液噴霧吸入。必要時緊急氣管切開、保持呼吸道通暢。Rpu紅軟基地
細菌污染反應Rpu紅軟基地
滅菌不徹底Rpu紅軟基地
液體瓶蓋松動Rpu紅軟基地
運輸中受外力作用而出現(xiàn)小的裂縫等Rpu紅軟基地
細菌或真菌污染并迅速生長繁殖，大量類毒素Rpu紅軟基地
嚴重急性細菌感染反應，不及時搶救和治療，急性敗血癥死亡。Rpu紅軟基地
細菌污染反應Rpu紅軟基地
 癥狀：輸液中突然寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、脈搏細弱，血壓下降，休克。Rpu紅軟基地
白細胞增高Rpu紅軟基地
血培養(yǎng)及輸液瓶液均可培養(yǎng)出細菌或真菌Rpu紅軟基地
 治療Rpu紅軟基地
立即停止輸液，并以抗感染和抗休克為主進行搶救Rpu紅軟基地
（1）抗生素：Rpu紅軟基地
劑量足夠大，靜脈給藥Rpu紅軟基地
宜用廣譜抗生素或聯(lián)合應用Rpu紅軟基地
培養(yǎng)出菌種及藥敏試驗明確時Rpu紅軟基地
抗敏感之抗生素用藥，以達到迅速控制感染。Rpu紅軟基地
（2）高熱不退：Rpu紅軟基地
冬眠I號（冬眠靈50mg，異丙嗪50mg，哌替啶50mg）Rpu紅軟基地
或冬眠II號（冬眠靈50mg，哌替啶50mg）Rpu紅軟基地
使機體處于保護抑制狀態(tài)，降低中樞神經(jīng)對外來刺激的反應及耗氧量Rpu紅軟基地
（3）激素：Rpu紅軟基地
氫化可的松100~200mgRpu紅軟基地
靜滴（地塞米松10~30mg）Rpu紅軟基地
（4）休克：Rpu紅軟基地
中毒性休克處理，給予升壓藥物Rpu紅軟基地
空氣栓塞Rpu紅軟基地
空氣輸入血管Rpu紅軟基地
  氣泡阻塞右心室肺動脈入口Rpu紅軟基地
  血液不能順利進入肺內(nèi)Rpu紅軟基地
  嚴重缺氧，病人立即死亡Rpu紅軟基地
 癥狀Rpu紅軟基地
輸液中、胸部突然有特殊感覺，象有空氣和水在瓶內(nèi)搖動感Rpu紅軟基地
繼之突然發(fā)紺和極度呼吸困難Rpu紅軟基地
靜脈壓上升、動脈壓下降、脈搏加強Rpu紅軟基地
腦缺血、缺氧、發(fā)生暈厥、死亡。Rpu紅軟基地
治療Rpu紅軟基地
（1）左側(cè)臥位、頭低，避免空氣阻塞肺動脈。Rpu紅軟基地
使聚集在右心室內(nèi)的空氣，為心臟收縮活動而擊成泡沫，以便分次小量地進入肺動脈、逐漸被吸收，不致造成完全栓塞。Rpu紅軟基地
（2）如上法失敗，在2~3min內(nèi)開胸作心臟按摩，把空氣分別擠于腔靜脈或小循環(huán)。大量輸入空氣超過30ml，不易恢復。Rpu紅軟基地
預防Rpu紅軟基地
加強責任心，輸液時必須排凈輸液管道中的氣體Rpu紅軟基地
輸液過程中加強巡診Rpu紅軟基地
嚴禁輸液瓶液體被排空Rpu紅軟基地
防止空氣進入血管Rpu紅軟基地
過敏性休克Rpu紅軟基地
Anaphylaxis ，anaphylactic  shockRpu紅軟基地
過敏性休克Rpu紅軟基地
特異性過敏原作用于過敏病人Rpu紅軟基地
急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應Rpu紅軟基地
休克，喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫Rpu紅軟基地
病因和發(fā)病機制Rpu紅軟基地
過敏原抗原性物質(zhì)：Rpu紅軟基地
（一）異種（性）蛋白：Rpu紅軟基地
內(nèi)分泌（胰島素、加壓素）Rpu紅軟基地
酶（糜蛋白酶、青霉素酶）Rpu紅軟基地
花粉浸液、食物（蛋清、牛奶、鼓殼類、海味、巧克力）Rpu紅軟基地
抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白）Rpu紅軟基地
職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品）Rpu紅軟基地
蜂類毒素等Rpu紅軟基地
（二）多糖類如葡聚鐵Rpu紅軟基地
（三）常用藥物 Rpu紅軟基地
 抗生素（青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B、硝基呋喃妥因）Rpu紅軟基地
局麻藥（普魯卡因、利多卡因）Rpu紅軟基地
維生素（硫胺、葉酸）Rpu紅軟基地
診斷性制劑（磺化X線造影劑，磺溴酞Rpu紅軟基地
職業(yè)性接觸的制劑（乙烯氧化物）等Rpu紅軟基地
病因和發(fā)病機制Rpu紅軟基地
抗原刺激免疫系統(tǒng)與產(chǎn)生相應的抗體Rpu紅軟基地
IgE親細胞性質(zhì)Rpu紅軟基地
與皮膚、支氣管、血管壁等“靶細胞”結(jié)合。當同一抗原再次與已致敏的個體接觸時，引起廣泛的I型變態(tài)反應Rpu紅軟基地
釋放各種組織胺、血小板激活因子等造成多器官水腫、滲出等Rpu紅軟基地
病因和發(fā)病機制Rpu紅軟基地
1）供血者特異性IgE與受血者正在接受治療的藥物（如青霉素G）起反應Rpu紅軟基地
2）選擇性IgA缺乏患性者多次輸入含IgA血制品后，產(chǎn)生IgA、IgG類抗體，再次注射含IgA制品時可能發(fā)生IgA抗IgA抗體免疫復合物→發(fā)生III變態(tài)反應引起的過敏性休克。Rpu紅軟基地
3）靜脈注射丙球制劑含有高分子量丙球聚合物，激活補體產(chǎn)生C3a，C4a，C5a等過敏毒素，活化肥大細胞Rpu紅軟基地
4）鴉片丁、右旋糖肝、電離度高的X線造影或抗生素（多粘菌素E）后，致肥大細胞脫顆作用Rpu紅軟基地
病理Rpu紅軟基地
  因本病而猝死的主要病理表現(xiàn):Rpu紅軟基地
急性肺瘀血與過度充氣，喉頭水腫，內(nèi)臟充血，肺間質(zhì)水中與出血Rpu紅軟基地
鏡下:氣道粘膜極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增多，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血Rpu紅軟基地
嗜酸性粒細胞浸潤約80%Rpu紅軟基地
心臟的灶性壞死的病變Rpu紅軟基地
診斷：Rpu紅軟基地
接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)Rpu紅軟基地
某種藥物Rpu紅軟基地
蜂類叮咬Rpu紅軟基地
立即發(fā)生全身反應，而又難以藥品本身的藥理作用解釋Rpu紅軟基地
[診斷]Rpu紅軟基地
  ①急發(fā)型過敏性休克：Rpu紅軟基地
變應原接觸后0.5個小時之內(nèi)Rpu紅軟基地
約占80%~90%Rpu紅軟基地
藥物注射、昆蟲蟄傷或抗原吸入Rpu紅軟基地
病情緊急，來勢兇猛，預后較差Rpu紅軟基地
如青霉素過敏性休克常呈閃電樣發(fā)作Rpu紅軟基地
給藥后即刻或5分鐘內(nèi)Rpu紅軟基地
②緩發(fā)型過敏性休克：Rpu紅軟基地
休克出現(xiàn)于變應原接觸后0.5個小時以上Rpu紅軟基地
長者可達24個小時以上Rpu紅軟基地
約占10%~20%服藥過敏、食物或接觸物過敏Rpu紅軟基地
此型病情相對輕，預后亦較好Rpu紅軟基地
過敏性休克的主要表現(xiàn)Rpu紅軟基地
①呼吸道阻塞癥狀:Rpu紅軟基地
喉頭阻塞感聲音嘶啞Rpu紅軟基地
胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等Rpu紅軟基地
②循環(huán)衰竭癥狀：如心悸、蒼白、出汗、脈速而弱、四肢厥冷、血壓下降與休克等；Rpu紅軟基地
③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、神志淡漠或煩躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等Rpu紅軟基地
④消化道癥狀：如惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等Rpu紅軟基地
⑤皮膚粘膜癥狀：初為搔癢，紅斑Rpu紅軟基地
     口唇、舌部及四肢末梢麻木感Rpu紅軟基地
     重者血管神經(jīng)性水腫Rpu紅軟基地
鑒別Rpu紅軟基地
（一）迷走血管性昏厥（迷走血管性虛脫，Vasovagal collapse）Rpu紅軟基地
多發(fā)生在注射后Rpu紅軟基地
有發(fā)熱、常面色蒼白，惡心出冷汗，繼而昏厥，易誤診為過敏性休克Rpu紅軟基地
無騷癢或皮疹、昏厥Rpu紅軟基地
經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低，但是脈博緩慢 Rpu紅軟基地
可用阿托品類藥物治療Rpu紅軟基地
鑒別Rpu紅軟基地
（二）遺傳性血管性水腫（hereditary ang ioedema）Rpu紅軟基地
由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病Rpu紅軟基地
可在一些非特異性因素（創(chuàng)傷、感染）刺激下突然發(fā)病Rpu紅軟基地
皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫Rpu紅軟基地
氣道的阻塞，常有喘鳴，氣急和極度的呼吸困難等Rpu紅軟基地
但本癥起病較慢Rpu紅軟基地
有家族史或自幼發(fā)作史Rpu紅軟基地
發(fā)病通常無血壓下降，無蕁麻疹Rpu紅軟基地
特異性病因診斷：Rpu紅軟基地
過敏原檢測應該：Rpu紅軟基地
1）在休克解除后Rpu紅軟基地
2）在停用抗休克及抗過敏藥物后Rpu紅軟基地
3）如作皮膚試驗Rpu紅軟基地
最好先由斑貼Rpu紅軟基地
挑刺等試驗開始Rpu紅軟基地
嚴格控制劑量，并準備好必要的抗休克藥物Rpu紅軟基地
接受抗原的出現(xiàn)本癥的癥狀越遲，預后越好Rpu紅軟基地
而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預后較差Rpu紅軟基地
有冠心病背景者發(fā)生時，由于血漿的濃縮和血壓下降易并發(fā)AMI。NS癥狀明顯都恢復后也易殘留腦缺氧后的各種并發(fā)癥Rpu紅軟基地
治療:Rpu紅軟基地
就地搶救Rpu紅軟基地
平臥位，松解領(lǐng)褲等扣帶。如病人有呼吸困難，上半身可適當抬高Rpu紅軟基地
意識喪失:Rpu紅軟基地
應將頭部置于側(cè)位，抬起下頜，以防止舌根后墜堵塞氣管Rpu紅軟基地
立即肌內(nèi)或皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5MLRpu紅軟基地
由藥物引起者最好在原來注射的部位注射，以減緩藥物擴散Rpu紅軟基地
可每隔5~10分鐘重復一次Rpu紅軟基地
如第一次注射后即時未見好轉(zhuǎn)，或嚴重病例Rpu紅軟基地
可用肌注量的1/2~2/3稀釋于50%葡萄糖液40ML中靜脈注射Rpu紅軟基地
心跳停止Rpu紅軟基地
0.1%腎上腺素1mL直接作心內(nèi)注射（在來不及建立靜脈通道時）Rpu紅軟基地
心肺復蘇Rpu紅軟基地
建立靜脈通道（最好二條）Rpu紅軟基地
     地塞米松10~20MGRpu紅軟基地
     氫化可的松300~500MGRpu紅軟基地
     加入5%~10%葡萄糖液500ML中靜滴Rpu紅軟基地
    或先用地塞米松5~10MG靜注后，繼以靜滴Rpu紅軟基地
補充血容量維持組織灌注:Rpu紅軟基地
宜選用平衡鹽液、Rpu紅軟基地
或血漿等一般先輸入500~1000MLRpu紅軟基地
以后酌情補液Rpu紅軟基地
輸液速度不宜過快、過多、以免誘發(fā)肺水腫Rpu紅軟基地
保持呼吸道暢通Rpu紅軟基地
    嚴重喉頭水腫有時需行氣管切開術(shù)Rpu紅軟基地
    嚴重而未能緩解的氣管痙攣Rpu紅軟基地
    必要時氣管插和和輔助呼吸Rpu紅軟基地
升壓藥Rpu紅軟基地
 經(jīng)上述處理后，血壓仍低Rpu紅軟基地
間羥胺10~20MG，或多巴胺10~20MG靜注，或用較大劑量加入液體中靜滴Rpu紅軟基地
抗組胺藥物 :Rpu紅軟基地
異丙嗪25~50MG肌注或靜滴Rpu紅軟基地
10%葡萄糖酸鈣10~20ML靜注Rpu紅軟基地
防治并發(fā)癥Rpu紅軟基地
肺水腫Rpu紅軟基地
腦水腫Rpu紅軟基地
心跳驟停Rpu紅軟基地
代謝性酸中毒等，應予以積極治療Rpu紅軟基地
特殊治療Rpu紅軟基地
青霉素過敏反應Rpu紅軟基地
    原來注射青霉素部位注射青霉素酶80URpu紅軟基地
休克改善后，如血壓仍有波動者，可口服麻黃素25MG，每日3次Rpu紅軟基地
血管神經(jīng)水腫、風團或其他皮膚損害，口服強的松20~30mg/dRpu紅軟基地
抗組胺類藥物如撲爾敏、息斯敏等Rpu紅軟基地
密切觀察24小時，以防止過敏性休克再次發(fā)生Rpu紅軟基地
預防Rpu紅軟基地
明確引起本癥的過敏原，進行有效的防避Rpu紅軟基地
1）用藥前詳細詢問過敏史應在病史首頁作醒目而詳細的記錄Rpu紅軟基地
2）盡量減少不必要靜脈用藥，口服Rpu紅軟基地
3）過敏體質(zhì)病在注射用藥后觀察15~20分鐘Rpu紅軟基地
在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品（碘造影劑）前Rpu紅軟基地
宜抗組織胺藥物或強的松20~30mgRpu紅軟基地
總結(jié)Rpu紅軟基地
診斷要點Rpu紅軟基地
1、有過敏接觸史，起病迅速Rpu紅軟基地
2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感，繼而呼吸困難、發(fā)紺、瀕死感，嚴重者咳出粉紅色泡沫樣痰。Rpu紅軟基地
3、常有劇烈的腸絞痛、惡心、嘔吐或腹瀉。Rpu紅軟基地
4、意識障礙、四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁，脈細弱、血壓下降。Rpu紅軟基地
搶救措施Rpu紅軟基地
1、立即停用或清除引起過敏反應的物質(zhì)。Rpu紅軟基地
2、0.1%腎上腺素0.5~1.0ml，肌注或靜注。Rpu紅軟基地
3、地塞米松10~20mg靜脈推注。Rpu紅軟基地
4、保持呼吸道通暢，必要時緊急氣管插管。Rpu紅軟基地
5、補允血容量：Rpu紅軟基地
平衡鹽水500~1000ml，靜滴Rpu紅軟基地
6、血管活性藥物：Rpu紅軟基地
多巴胺Rpu紅軟基地
間羥胺Rpu紅軟基地
必要時用去甲腎上腺素1~4mg加入500ml溶液中，靜滴Rpu紅軟基地
7、抗組胺藥物：Rpu紅軟基地
異丙嗪Rpu紅軟基地
氯苯那敏（撲爾敏）Rpu紅軟基地
阿司咪唑（息斯敏）Rpu紅軟基地
色甘酸鈉Rpu紅軟基地
10%葡萄糖酸鈣20ml，靜脈緩注Rpu紅軟基地
惡性胸腔積液Rpu紅軟基地
 malignant pleural effusion， MPE Rpu紅軟基地
[病因]Rpu紅軟基地
肺內(nèi)腫瘤直接侵犯胸膜Rpu紅軟基地
肺外腫瘤經(jīng)淋巴或血行轉(zhuǎn)移至胸膜所致Rpu紅軟基地
[病因]Rpu紅軟基地
支氣管肺癌占45%Rpu紅軟基地
乳腺癌占25%，Rpu紅軟基地
縱隔淋巴瘤占10%Rpu紅軟基地
卵巢癌占6%，Rpu紅軟基地
血液腫瘤占4%，Rpu紅軟基地
原發(fā)癌灶不明者約占10%。 Rpu紅軟基地
[發(fā)病機制]Rpu紅軟基地
F=K（Pc-Ppi）-(OPp-OPpf)Rpu紅軟基地
 F：胸腔積液量Rpu紅軟基地
K：毛細血管通透性或濾過系數(shù)Rpu紅軟基地
P c：毛細血管靜水壓Rpu紅軟基地
Ppi：胸膜腔負壓Rpu紅軟基地
OPp：胸膜血漿膠體滲透壓Rpu紅軟基地
OPpf：胸水膠體滲透壓Rpu紅軟基地
腫瘤及非腫瘤因素綜合作用Rpu紅軟基地
①腫瘤并發(fā)胸膜轉(zhuǎn)移Rpu紅軟基地
   胸膜通透性增加Rpu紅軟基地
   大量腫瘤細胞內(nèi)蛋白進入胸膜腔Rpu紅軟基地
   胸腔膠體滲透壓（OPpf）增高Rpu紅軟基地
②腫瘤直接浸潤和伴隨炎癥Rpu紅軟基地
   使毛細血管通透性Rpu紅軟基地
③腫瘤及其形成瘤栓阻塞血管和淋巴管Rpu紅軟基地
      合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Rpu紅軟基地
      胸水回流吸收受阻Rpu紅軟基地
      毛細血管靜水壓（Pc）增高Rpu紅軟基地
④腫瘤引起肺不張Rpu紅軟基地
       使胸腔內(nèi)壓（Pp1）進一步降低Rpu紅軟基地
⑤腫瘤累及心包、繼發(fā)低蛋白血癥、Rpu紅軟基地
     繼發(fā)于高凝狀態(tài)的肺栓塞Rpu紅軟基地
     某些放射治療的并發(fā)癥均可加速胸腔積液形成Rpu紅軟基地
(6)縱隔淋巴管阻塞或腫瘤壓迫胸導管Rpu紅軟基地
      淋巴液回流右心房受阻，胸積液可急劇增多Rpu紅軟基地
     甚至出現(xiàn)乳糜狀胸腔積液Rpu紅軟基地
[臨床表現(xiàn)]Rpu紅軟基地
胸痛、氣促Rpu紅軟基地
消瘦乏力及食欲不振Rpu紅軟基地
可有體位性刺激性咳嗽Rpu紅軟基地
少數(shù)病例可有發(fā)熱癥狀Rpu紅軟基地
[臨床表現(xiàn)]Rpu紅軟基地
首次就診的惡性胸水病人中Rpu紅軟基地
23%患者無明顯癥狀或體Rpu紅軟基地
60%~90%可發(fā)現(xiàn)有原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌Rpu紅軟基地
[臨床表現(xiàn)]Rpu紅軟基地
Chermow（1987）報道稱惡性胸腔積液最常見癥狀Rpu紅軟基地
呼吸困難（50%）Rpu紅軟基地
體重減輕（30%）Rpu紅軟基地
不適感覺（21%）Rpu紅軟基地
畏食（14%)Rpu紅軟基地
胸痛患者僅占25%Rpu紅軟基地
[臨床表現(xiàn)]Rpu紅軟基地
少量積液，患側(cè)呼吸運動減弱Rpu紅軟基地
大量積液:Rpu紅軟基地
吸淺快，呼吸運動受限Rpu紅軟基地
肋間隙飽滿，氣管及心臟向健側(cè)偏移。Rpu紅軟基地
患側(cè)語顫減弱或消失Rpu紅軟基地
叩診濁音或?qū)嵰?span style="display:none">Rpu紅軟基地
聽診呼吸意減弱或消失Rpu紅軟基地
積液區(qū)上方可聞及管狀呼吸音 Rpu紅軟基地
[輔助檢查]Rpu紅軟基地
一、胸水檢測Rpu紅軟基地
惡性胸腔積液多為血性Rpu紅軟基地
魏鑒（1992）等報道的Rpu紅軟基地
90例癌性胸水病人中Rpu紅軟基地
80例為血性Rpu紅軟基地
胸水量在500~5300ml之間Rpu紅軟基地
中位數(shù)量為2900mlRpu紅軟基地
積液量大，增長迅速、抽而復滲的特點Rpu紅軟基地
一、胸水檢測Rpu紅軟基地
癌細胞:Rpu紅軟基地
金標準Rpu紅軟基地
陽性率在38%~85.7%Rpu紅軟基地
多次送檢可使陽性率增高至50%~90%Rpu紅軟基地
廣泛侵犯胸膜易找到癌細胞Rpu紅軟基地
肺腺癌陽性率達85％Rpu紅軟基地
肺鱗癌僅4％－25％Rpu紅軟基地
染色體檢查Rpu紅軟基地
DNA流式細胞分析Rpu紅軟基地
免疫組化檢測Rpu紅軟基地
實驗室檢查Rpu紅軟基地
癌腫標志物檢查：Rpu紅軟基地
癌胚抗原（CEA）Rpu紅軟基地
CEA>10－15µg/L或胸液CEA/血CEA>1.Rpu紅軟基地
敏感性為34％－69％Rpu紅軟基地
特異性為76％－95％。Rpu紅軟基地
鐵蛋白（FT）：Rpu紅軟基地
以>500ug/L為界Rpu紅軟基地
   敏感性為80%Rpu紅軟基地
   特異性為91％Rpu紅軟基地
若以>1000µg為界則Rpu紅軟基地
   敏感性為76％Rpu紅軟基地
   特異性為94％Rpu紅軟基地
端粒酶：Rpu紅軟基地
真核細胞端染色體末端，由TTAGGG6 個堿基重復排列構(gòu)成的一種結(jié)構(gòu)，長度可隨細胞不斷分裂而縮短，縮短一定程度不再分裂，決定細胞壽命Rpu紅軟基地
除生殖細胞，造血干細胞外的正常體細胞不表達端粒酶Rpu紅軟基地
85％－95％的惡性腫瘤細胞表達Rpu紅軟基地
端粒酶激活使端粒維持一定長度Rpu紅軟基地
癌細胞得以持續(xù)增殖，轉(zhuǎn)移并獲得永生化Rpu紅軟基地
敏感性，特異性均在90％以上Rpu紅軟基地
二、影像學診斷Rpu紅軟基地
X線胸片Rpu紅軟基地
體層片胸部CT掃描Rpu紅軟基地
磁共振（MRI）顯示縱隔淋巴結(jié)腫大和肺間質(zhì)受侵犯情況Rpu紅軟基地
超聲波Rpu紅軟基地
三、內(nèi)鏡檢查 Rpu紅軟基地
胸腔鏡:Rpu紅軟基地
纖維支氣管鏡:Rpu紅軟基地
四、胸膜活檢Rpu紅軟基地
原因不明胸腔積液Rpu紅軟基地
胸膜活檢可獲得組織學診斷Rpu紅軟基地
陽性率在39%~75%Rpu紅軟基地
[鑒別診斷]Rpu紅軟基地
癌性胸水絕大多數(shù)為滲出液Rpu紅軟基地
肺栓塞Rpu紅軟基地
充血性心力衰竭Rpu紅軟基地
肝硬化Rpu紅軟基地
腎病綜合征及低蛋白血癥等Rpu紅軟基地
癌性胸水與結(jié)核性胸水的鑒別Rpu紅軟基地
癌性胸水                結(jié)核性胸水Rpu紅軟基地
40歲以上多見;           較年輕;Rpu紅軟基地
表現(xiàn)為間歇熱;            多為午后潮熱胸痛;Rpu紅軟基地
進行性胸痛 ;              積液增多時，疼痛減輕; Rpu紅軟基地
血性;                          草黃色，偶淡紅色液;Rpu紅軟基地
找到癌細胞  ;              結(jié)核桿菌;Rpu紅軟基地
X線肺內(nèi)或胸膜腫塊影;原發(fā)性結(jié)核病灶;Rpu紅軟基地
OT試驗陰性;               強陽性;Rpu紅軟基地
胸腔鏡腫瘤病灶 ;         陰性;Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
 全身抗癌治療 Rpu紅軟基地
惡性胸水的局部治療主要包括：Rpu紅軟基地
      一、化學治療Rpu紅軟基地
 小細胞肺癌Rpu紅軟基地
惡性淋巴瘤Rpu紅軟基地
乳腺癌等對化學治療較敏感Rpu紅軟基地
全身化療Rpu紅軟基地
同時應給予胸腔內(nèi)局部注射化療藥Rpu紅軟基地
藥物評價一覽表Rpu紅軟基地
博來霉素       64%      發(fā)熱，惡心，偶有全身反應Rpu紅軟基地
阿霉素           47%      惡心，發(fā)熱，疼痛Rpu紅軟基地
米托蒽醌       62%      骨髓抑制Rpu紅軟基地
順鉑              27%      骨髓抑制Rpu紅軟基地
阿糖胞苷       27%      骨髓抑制Rpu紅軟基地
5-FU              66%      骨髓抑制Rpu紅軟基地
絲裂霉素       41%      疼痛，發(fā)熱Rpu紅軟基地
rIL-2              48%      發(fā)熱Rpu紅軟基地
TNF               87%      流感樣癥狀Rpu紅軟基地
博來霉素單藥方案Rpu紅軟基地
博來霉素    30-40/m2   IP Rpu紅軟基地
 如第一次給藥后5-7天胸水未控制Rpu紅軟基地
可再次抽胸水并注藥一次Rpu紅軟基地
優(yōu)點:無骨髓抑制及免疫抑制Rpu紅軟基地
        緩解期較長，局部刺激較輕;Rpu紅軟基地
        對肺組織毒性小Rpu紅軟基地
        耐受性好Rpu紅軟基地
        不影響同時接受聯(lián)合化療Rpu紅軟基地
博來霉素單藥方案Rpu紅軟基地
方法Rpu紅軟基地
針刺吸引:Rpu紅軟基地
導管引流:Rpu紅軟基地
博來霉素50-60mg溶于50-60mlNSRpu紅軟基地
肝素帽封閉導管.每5分鐘變換體位一次Rpu紅軟基地
持續(xù)20分鐘以上Rpu紅軟基地
咳嗽，氣短應注意Rpu紅軟基地
氣胸Rpu紅軟基地
胸膜反應Rpu紅軟基地
肺水腫Rpu紅軟基地
二、胸膜腔硬化治療Rpu紅軟基地
滑石粉或四環(huán)素注入。Rpu紅軟基地
阿的平效果優(yōu)于四環(huán)素，但副作用大。Rpu紅軟基地
卡介苗、Rpu紅軟基地
白介素-Ⅱ（IL-2）、Rpu紅軟基地
細胞壁骨架（BCF-CWS）Rpu紅軟基地
二、胸膜腔硬化治療Rpu紅軟基地
     短小棒狀桿菌（CP）Rpu紅軟基地
加熱處理的鏈球菌凍干粉末（OK-432）Rpu紅軟基地
具有抗腫瘤活性Rpu紅軟基地
又可起到粘連胸膜腔Rpu紅軟基地
其總有效率可達60%~70%Rpu紅軟基地
香菇多糖:Rpu紅軟基地
每次4~6mgRpu紅軟基地
有不同程度的發(fā)熱等副作用Rpu紅軟基地
欖香烯乳單藥方案Rpu紅軟基地
   欖香烯 :Rpu紅軟基地
  200mg/m2.次Rpu紅軟基地
 給藥后5-7天胸水未控制Rpu紅軟基地
可在次抽胸水并注藥1次Rpu紅軟基地
   注意事項:Rpu紅軟基地
先將2%的普魯卡因10ml注入胸腔內(nèi)Rpu紅軟基地
然后將本藥300mg(60ml)胸腔內(nèi)Rpu紅軟基地
胞壁佳單藥方案Rpu紅軟基地
    N-CWS:Rpu紅軟基地
 400-80ug胸腔內(nèi)Rpu紅軟基地
不良反應:Rpu紅軟基地
寒戰(zhàn)，發(fā)熱，胸痛Rpu紅軟基地
胸腔內(nèi)給藥前需要預處理Rpu紅軟基地
提前半小時 給予消炎痛25mg口服Rpu紅軟基地
胞必佳懸浮在10—20ml生理鹽水中Rpu紅軟基地
再加2%的利多卡因5—15ml注入胸腔內(nèi)Rpu紅軟基地
白介素單藥方案Rpu紅軟基地
     白介素－2  Rpu紅軟基地
 100萬IU/次Rpu紅軟基地
  胸腔內(nèi) 每周1次連用2－4周Rpu紅軟基地
溶與10－20mlNS中Rpu紅軟基地
原則上胸腔內(nèi)給藥不使用地塞米松Rpu紅軟基地
    以免影響療效Rpu紅軟基地
注射前半小時非那根25mg肌注或消炎痛25mg口服Rpu紅軟基地
四、外科治療Rpu紅軟基地
全胸膜切除并用液氮冷凍治療肺癌伴癌性胸水Rpu紅軟基地
朱敏生等綜述文獻報道146例行胸膜部分切除術(shù)患者中Rpu紅軟基地
沒有1例術(shù)后復發(fā)Rpu紅軟基地
中位生存期16個月Rpu紅軟基地
持續(xù)性肺炎等術(shù)后并發(fā)癥占20%Rpu紅軟基地
死亡率約10%Rpu紅軟基地
Martini曾報道83例惡性胸腔積液患者采用胸膜剝離術(shù)治療，100%有效，并發(fā)癥在10%左右，并提出胸膜剝離術(shù)的治療指征為：①經(jīng)胸腔閉式引流或胸內(nèi)注射藥物不能控制者；②肺萎縮；③在剖胸控查或腫瘤切除時發(fā)現(xiàn)胸腔積液。但由于手術(shù)損傷大，近年的臨床經(jīng)驗傾向于少采用胸膜剝離術(shù) Rpu紅軟基地
四、外科治療Rpu紅軟基地
Martini曾報道Rpu紅軟基地
83例惡性胸腔積液采用胸膜剝離術(shù)治療Rpu紅軟基地
100%有效Rpu紅軟基地
并發(fā)癥在10%Rpu紅軟基地
胸膜剝離術(shù)的治療指征為：Rpu紅軟基地
①經(jīng)胸腔閉式引流或胸內(nèi)注射藥物不能控制者Rpu紅軟基地
②肺萎縮Rpu紅軟基地
③在剖胸控查或腫瘤切除時發(fā)現(xiàn)胸腔積液Rpu紅軟基地
由于手術(shù)損傷大Rpu紅軟基地
近年的臨床經(jīng)驗傾向于少采用胸膜剝離術(shù)Rpu紅軟基地
五、放射療法Rpu紅軟基地
單用放療對惡性胸腔積液療效不滿意Rpu紅軟基地
繼發(fā)于縱隔淋巴結(jié)或淋巴管阻塞的惡生胸腔積液Rpu紅軟基地
內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上Rpu紅軟基地
加用放射治療，其遠期效果可達80%Rpu紅軟基地
胸水合并同側(cè)支氣管腫瘤阻塞的患者Rpu紅軟基地
局部化療的前提下Rpu紅軟基地
給予原發(fā)病灶沖擊劑量放療Rpu紅軟基地
解除支氣管阻塞Rpu紅軟基地
改善該部位靜脈及淋巴回流狀況Rpu紅軟基地
縱隔放療Rpu紅軟基地
68%的淋巴瘤Rpu紅軟基地
50%轉(zhuǎn)移癌Rpu紅軟基地
乳糜胸得到控制Rpu紅軟基地
六、中醫(yī)治療Rpu紅軟基地
魚腥草注射液注入胸膜腔治療惡性胸腔積液的臨床經(jīng)驗。據(jù)報道，有30%的患者胸水消失，總有效率達65%。Rpu紅軟基地
欖香烯乳，用于胸腔內(nèi)注射，毒性較小，國內(nèi)臨床統(tǒng)計的數(shù)百例資料顯示，其總有效率達78%Rpu紅軟基地
中藥外敷治療惡生胸腔積液是我國獨有的治療方法，曾有報道中藥外敷治療肺癌及轉(zhuǎn)移性肺癌并發(fā)惡性胸腔積液的病例，但應用不廣，且缺乏對照資料及遠期觀察結(jié)果。Rpu紅軟基地
參考文獻Rpu紅軟基地
BitranJD，Broun JFB， Me Bech F，et al.Intracavity bleomycin for the control of malignant effusion. J Surg Oncol USA， 1981， 16(3):273-7Rpu紅軟基地
Ostrowski MJ， Halsall GM. Intracavity bleomycin in the management of malignant effusions: A multicenter study. Cancer Treatment Reports， 1986，66: 1903-7Rpu紅軟基地
急性心力衰竭Rpu紅軟基地
acute heart failure Rpu紅軟基地
病因Rpu紅軟基地
基本病因:Rpu紅軟基地
1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙Rpu紅軟基地
(1).心肌病Rpu紅軟基地
(2).心肌原發(fā)或繼發(fā)性代謝障礙Rpu紅軟基地
基本病因:Rpu紅軟基地
2.心臟負荷過重Rpu紅軟基地
(1).壓力負荷過度Rpu紅軟基地
(2).容量負荷過度Rpu紅軟基地
病因Rpu紅軟基地
3.心肌舒張受限Rpu紅軟基地
冠心病心肌缺血，肥厚梗阻性心肌病，心包疾病，二尖瓣狹窄Rpu紅軟基地
急性左心衰竭的常見病因Rpu紅軟基地
急性左心室后負荷過重     高血壓危象、Rpu紅軟基地
                                      嚴重主動脈瓣窄、Rpu紅軟基地
                                     梗阻型心肌病、嗜鉻細胞瘤、Rpu紅軟基地
                                     過量應用血管收縮劑等Rpu紅軟基地
急性右心室前負荷過重    二尖瓣關(guān)閉不全、Rpu紅軟基地
                                     主動脈瓣關(guān)閉不全、Rpu紅軟基地
                                     急性心肌梗死時機械并發(fā)癥（室間隔穿Rpu紅軟基地
                                     孔、乳狀肌或腱索斷裂等）Rpu紅軟基地
                                     感染性心內(nèi)膜Rpu紅軟基地
                                     炎致心瓣膜穿孔、Rpu紅軟基地
                                     主動脈竇瘤破入心腔等Rpu紅軟基地
左心房衰竭         嚴重二尖瓣狹窄Rpu紅軟基地
                          左房粘液瘤或血栓Rpu紅軟基地
                          二尖瓣口急性嵌頓Rpu紅軟基地
                          先天性心臟畸形心Rpu紅軟基地
                          或心室間隔缺損Rpu紅軟基地
                          主動脈縮窄Rpu紅軟基地
                          動脈導管未閉等Rpu紅軟基地
嚴重心律失常Rpu紅軟基地
心包滲血或滲液所致急性心包填塞Rpu紅軟基地
心外科手術(shù)后的低心血排量狀態(tài)等Rpu紅軟基地
誘因Rpu紅軟基地
劇烈運動Rpu紅軟基地
情緒激動Rpu紅軟基地
感染Rpu紅軟基地
心律失常Rpu紅軟基地
輸液過多過快，鈉鹽攝入過多Rpu紅軟基地
貧血與出血Rpu紅軟基地
肺栓塞Rpu紅軟基地
妊辰和分娩Rpu紅軟基地
發(fā)病機制Rpu紅軟基地
肺毛細血管壓或肺靜脈壓增高Rpu紅軟基地
毛細血管通透性加大Rpu紅軟基地
   肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體大量聚集Rpu紅軟基地
   肺水腫，肺順應性降低，肺容積減少Rpu紅軟基地
   肺泡血流/通氣比列失調(diào)，低氧血癥Rpu紅軟基地
   心肺功能嚴重障礙Rpu紅軟基地
   呼吸性鹼中毒/代謝性酸中毒/呼酸代鹼Rpu紅軟基地
血液動力學改變Rpu紅軟基地
①左心功能急劇降低，LVEDP升高（單純二尖瓣狹窄例外）；Rpu紅軟基地
②左房壓（LAP）和容量增加；Rpu紅軟基地
③肺毛細血管壓或肺靜脈壓增高；Rpu紅軟基地
④肺淤血，嚴重時急性肺水腫；Rpu紅軟基地
⑤外周血管阻力（SVR）增加 Rpu紅軟基地
血液動力學改變Rpu紅軟基地
⑥肺血管阻力（PVR）增加Rpu紅軟基地
⑦心率加速Rpu紅軟基地
⑧心臟每搏量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）皆降低Rpu紅軟基地
⑨動脈壓先升高后下降Rpu紅軟基地
⑩心肌耗氧量增加 Rpu紅軟基地
[診斷]Rpu紅軟基地
一、病史Rpu紅軟基地
急性左心衰竭病因Rpu紅軟基地
誘因Rpu紅軟基地
二、臨床表現(xiàn)特點Rpu紅軟基地
1. 細胞內(nèi)水腫期Rpu紅軟基地
煩躁、失眠、不安、血壓升高等。Rpu紅軟基地
二、臨床表現(xiàn)特點Rpu紅軟基地
2. 間質(zhì)性肺水腫期Rpu紅軟基地
呼吸困難的加重Rpu紅軟基地
陣發(fā)性夜間呼吸困難，呼吸頻率淺快，面色蒼白，脈速，頸靜脈充盈，中心靜脈壓升高Rpu紅軟基地
但肺部僅有哮鳴音而無濕性啰音。Rpu紅軟基地
二、臨床表現(xiàn)特點Rpu紅軟基地
3. 肺泡內(nèi)水腫期 Rpu紅軟基地
 以呼吸困難、咳嗽、咳痰為基本癥狀Rpu紅軟基地
呼吸淺快，頻率達30~40次/min或以上Rpu紅軟基地
極度焦慮、紫紺、皮膚濕冷、大汗淋漓Rpu紅軟基地
端坐呼吸、咳出大量白色或粉紅色泡沫樣談，可從口腔或鼻腔中噴出Rpu紅軟基地
3. 肺泡內(nèi)水腫期Rpu紅軟基地
濕性啰音始于肺低部Rpu紅軟基地
迅速布滿全肺Rpu紅軟基地
具有“突然發(fā)生、廣泛分布、大中小濕啰音與哮鳴音并存Rpu紅軟基地
變化速率快”的特點Rpu紅軟基地
心音快而弱Rpu紅軟基地
心尖部可聞及舒張期奔馬律Rpu紅軟基地
二、臨床表現(xiàn)特點Rpu紅軟基地
4. 心源性休克期  意識模糊，可發(fā)生阿-斯綜合征或心源性休克。Rpu紅軟基地
5. 終末期  呈昏迷狀態(tài)，因心肺功能不全，窒息而死亡。Rpu紅軟基地
三、輔助檢查Rpu紅軟基地
1. 血氣分析Rpu紅軟基地
2. 胸部X線檢查Rpu紅軟基地
3. 心電圖檢查Rpu紅軟基地
4. 超聲心動圖Rpu紅軟基地
5. 血流動力學監(jiān)測Rpu紅軟基地
四、診斷Rpu紅軟基地
①有引起急性心功能不全心臟病基礎(chǔ)；Rpu紅軟基地
②突發(fā)性嚴重呼吸困難、端坐呼吸；Rpu紅軟基地
③咳嗽伴大量粉紅色泡沫痰；Rpu紅軟基地
④雙肺對稱性布滿濕啰音及哮鳴音；Rpu紅軟基地
⑤X線檢查示支氣管和血管影增粗，可有Kerley B線，肺泡水腫時有雙側(cè)肺門附近云霧狀陰影；Rpu紅軟基地
⑥PCWP＞4.0kPa(30mmHg)Rpu紅軟基地
鑒別Rpu紅軟基地
支氣管哮喘Rpu紅軟基地
過敏史，季節(jié)性，反復發(fā)作史，呼氣性呼吸困難 ，胸腔過度膨脹雙側(cè)膈肌下移固定，叩診過清音，速尿治療性鑒別，X線胸片Rpu紅軟基地
鑒別Rpu紅軟基地
胸腔負壓增高Rpu紅軟基地
胸腔穿刺放液過快或過多Rpu紅軟基地
支氣管引流不暢Rpu紅軟基地
根據(jù)相應的病史與體征Rpu紅軟基地
急性呼吸窘迫綜合征Rpu紅軟基地
感染，創(chuàng)傷等誘導的全身炎癥反應在肺部的表現(xiàn)Rpu紅軟基地
是急性肺損傷的晚期階段Rpu紅軟基地
臨床上以低氧血癥Rpu紅軟基地
X線:兩肺彌漫性侵潤影Rpu紅軟基地
PEEPRpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
治療原則：Rpu紅軟基地
① 降低左房壓和/左室充盈壓Rpu紅軟基地
② 增加左室心博量Rpu紅軟基地
③ 減少循環(huán)血量Rpu紅軟基地
④ 減少肺泡內(nèi)液體，保正氣體交換。Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
一、體位Rpu紅軟基地
二、氧療Rpu紅軟基地
1. 氧療的目標Rpu紅軟基地
2. 結(jié)氧方法 Rpu紅軟基地
 ①鼻導管吸氧 Rpu紅軟基地
 ②面罩吸氧 Rpu紅軟基地
 ③加壓給氧Rpu紅軟基地
3. 消除泡沫Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
三、藥物治療Rpu紅軟基地
1. 嗎啡 3－5mg靜注/5-10mg肌注Rpu紅軟基地
擴張體靜脈，靜脈回心血量↓，左房壓↓煩躁不安↓，周圍動脈阻力↓左心室后負荷↓，心排量↑。Rpu紅軟基地
低血壓，慢阻肺，神志障礙，危重伴呼吸抑制禁用。Rpu紅軟基地
[藥物治療]Rpu紅軟基地
2. 快速利尿：速尿20－40靜注Rpu紅軟基地
血容量↓心臟前負荷↓緩解肺淤血。尚有擴張靜脈作用。Rpu紅軟基地
禁忌：低血壓，尤其AMI，主動脈狹窄引起的肺水腫。Rpu紅軟基地
三、藥物治療Rpu紅軟基地
3. 氨茶堿 Rpu紅軟基地
   首劑4~6mg/kg（成人一般用0.25g）加入25%葡萄糖液40ml內(nèi)Rpu紅軟基地
10~20分鐘內(nèi)緩慢靜注；必要時4~6小時后可重復1次Rpu紅軟基地
每日總量不宜超過1~1.5gRpu紅軟基地
氨茶堿 Rpu紅軟基地
因能增加心肌耗O2量，急性心肌梗死與心肌缺血者不宜用Rpu紅軟基地
老年與肝、腎功能不全者用藥量酌減量Rpu紅軟基地
最嚴重者可因血管擴張致低血壓與休克Rpu紅軟基地
[藥物治療]Rpu紅軟基地
4. 血管擴張劑 ：Rpu紅軟基地
對任何原因引起的急性肺水腫（二尖斑狹窄伴肺動脈高壓除外）Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
4. 血管擴張劑 常用的有：Rpu紅軟基地
(1) 硝酸甘油Rpu紅軟基地
①舌下含化：首次用0.3mg舌下含化Rpu紅軟基地
5分鐘后測血壓1次Rpu紅軟基地
再給0.6mgRpu紅軟基地
以后每10分鐘給0.6mgRpu紅軟基地
直至癥狀改善或收縮壓降至12.0~13.，3kPa(90~100mmHg)，Rpu紅軟基地
(1) 硝酸甘油Rpu紅軟基地
②靜脈滴注：Rpu紅軟基地
5~10mg加入5%~10%葡萄糖液250mlRpu紅軟基地
10μg/min開始Rpu紅軟基地
每5分鐘遞增5~10μg/minRpu紅軟基地
直至急性心力衰竭癥狀緩解或收縮壓降至12.0~13.3kPa(90~100mmHg)Rpu紅軟基地
病情穩(wěn)定后逐步減量至停用Rpu紅軟基地
突然中止靜滴可能引起癥狀反跳Rpu紅軟基地
[治療]Rpu紅軟基地
（2）硝普鈉 Rpu紅軟基地
 擴張動脈和靜脈Rpu紅軟基地
降低心臟前、后負荷Rpu紅軟基地
適用于:Rpu紅軟基地
高血壓Rpu紅軟基地
急性二尖瓣反流Rpu紅軟基地
急性主動脈瓣反流Rpu紅軟基地
三、藥物治療Rpu紅軟基地
（3）酚妥拉明 Rpu紅軟基地
   α受體阻斷劑，降低后負荷Rpu紅軟基地
副作用:低血壓和心動過速Rpu紅軟基地
三、藥物治療Rpu紅軟基地
（1）洋地黃類制劑 Rpu紅軟基地
增強心肌收縮力Rpu紅軟基地
↓竇房結(jié)自律性Rpu紅軟基地
↓竇率 Rpu紅軟基地
↑房室交界區(qū)有效不應期Rpu紅軟基地
↓房撲，房顫心室率Rpu紅軟基地
適用應證:快速型室上性心律失常所至的心衰Rpu紅軟基地
（1）洋地黃類制劑Rpu紅軟基地
慎用：Rpu紅軟基地
肥厚梗阻性心肌病Rpu紅軟基地
單純二窄伴竇速Rpu紅軟基地
心包填塞；Rpu紅軟基地
禁用:Rpu紅軟基地
高度AVBRpu紅軟基地
AMI發(fā)生后24h內(nèi)Rpu紅軟基地
肺心病感染未控制Rpu紅軟基地
非強心甙類正性肌力藥物Rpu紅軟基地
1.B受體激動劑：Rpu紅軟基地
多巴胺Rpu紅軟基地
多巴酚丁胺Rpu紅軟基地
1－5mg/(㎏.min)靜滴Rpu紅軟基地
提高腎小球濾過率Rpu紅軟基地
降低心臟前后負荷Rpu紅軟基地
減輕肺淤血Rpu紅軟基地
↑心排血量Rpu紅軟基地
2.磷酸二酯酶抑制劑：Rpu紅軟基地
氨力農(nóng)，米力農(nóng)Rpu紅軟基地
其他療法Rpu紅軟基地
四、減少靜脈回流：Rpu紅軟基地
四肢輪流結(jié)扎止血帶降低前負荷Rpu紅軟基地
五、靜脈放血法：Rpu紅軟基地
大量輸血輸液所致急性肺水腫Rpu紅軟基地
六.糖皮質(zhì)激素應用Rpu紅軟基地
七、病因與誘因治療Rpu紅軟基地
總結(jié)Rpu紅軟基地
急性左側(cè)心力衰竭搶救預案Rpu紅軟基地
診斷要點Rpu紅軟基地
1、大多數(shù)病人有心血管病史。Rpu紅軟基地
2、嚴重者呼吸困難，端坐呼吸、焦慮不安、頻繁咳嗽、咳大量粉紅色樣泡沫痰液。Rpu紅軟基地
3、兩肺布滿濕性啰音及哮鳴音，血壓可下降，甚至休克。Rpu紅軟基地
4、X線胸片示肺淤血改變。Rpu紅軟基地
搶救措施Rpu紅軟基地
1、原則 :Rpu紅軟基地
減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。減少靜脈回流量，取坐位或半臥位，兩腿下垂Rpu紅軟基地
2、吸氧  面罩給氧，4~6L/min，氧氣流經(jīng)20%~50%乙醇或1%二甲基硅油，去除肺內(nèi)泡沫Rpu紅軟基地
3、鎮(zhèn)靜  嗎啡5~10mg，嚴重發(fā)紺、COPD及老年患者慎用Rpu紅軟基地
4、利尿  呋塞米（速尿）20~40mg靜注，注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂Rpu紅軟基地
搶救措施Rpu紅軟基地
5、擴血管 Rpu紅軟基地
 ①硝酸甘油或異山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。Rpu紅軟基地
②酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min。Rpu紅軟基地
③硝普鈉10mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴。從15~20μg/min漸增，直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后逐漸減量停用。Rpu紅軟基地
④氨茶堿0.5g加入 500ml的液體中靜滴Rpu紅軟基地
搶救措施Rpu紅軟基地
6、西地蘭0.4mg加液體20ml緩慢靜注Rpu紅軟基地
低血鉀、急性心梗24h內(nèi)、預激綜合征Rpu紅軟基地
肥厚梗阻型心肌病禁用Rpu紅軟基地
7、地塞米松10mg靜注或靜滴Rpu紅軟基地
8、積極治療原發(fā)病，應用抗生素預防肺部感染Rpu紅軟基地
7、地塞米松10mg靜注或靜滴Rpu紅軟基地
8、積極治療原發(fā)病Rpu紅軟基地
       應用抗生素預防肺部感染Rpu紅軟基地
心肌病和充血性心力衰竭Rpu紅軟基地
一、蒽環(huán)類藥物Rpu紅軟基地
（一）發(fā)病率Rpu紅軟基地
ADM治療有2%~20%發(fā)生不同程度的心臟毒性Rpu紅軟基地
Lenai（1976）Rpu紅軟基地
ADM治療惡性腫瘤3461例中Rpu紅軟基地
59例（1.7%）發(fā)生心肌病Rpu紅軟基地
34（例）（1%）死亡Rpu紅軟基地
（一）發(fā)病率Rpu紅軟基地
Praga（1979）Rpu紅軟基地
ADM治療1273例Rpu紅軟基地
22例（1.7%）發(fā)生心肌Rpu紅軟基地
8例（0.6%）死亡Rpu紅軟基地
蒽環(huán)類藥所致的心臟毒性常與以下因素有關(guān)Rpu紅軟基地
（二）劑量因素Rpu紅軟基地
ADM累積量                  心臟毒性發(fā)生率Rpu紅軟基地
50~100mg/m2                    19.2%Rpu紅軟基地
101~200 mg/m2                  25%Rpu紅軟基地
201~300 mg/m2                  27.3%Rpu紅軟基地
301~400 mg/m2                  66.6%Rpu紅軟基地
（二）劑量因素Rpu紅軟基地
ADM累積量                    心肌病發(fā)生率Rpu紅軟基地
總量為400 mg/m2             3.5%Rpu紅軟基地
550 mg/m2                        11%Rpu紅軟基地
大于7000 mg/m2                15%Rpu紅軟基地
ADM心肌損害與其所有劑量有明顯的正相關(guān)Rpu紅軟基地
（三）年齡因素Rpu紅軟基地
兒童心電圖異常率為71.4%Rpu紅軟基地
以心律失常為主Rpu紅軟基地
成人僅為14.7%Rpu紅軟基地
41歲以上者以ST-T改變、傳導阻滯為主；QRS低電壓改變?yōu)橹?span style="display:none">Rpu紅軟基地
78歲病人ADM累積量僅60mg，即出現(xiàn)I度房室傳導阻滯。Rpu紅軟基地
在相同劑量的前提下，年齡越大，蒽環(huán)類藥物的心臟毒性越明顯Rpu紅軟基地
（四）血漿藥物濃度Rpu紅軟基地
心臟毒性與間斷性大劑量治療（每隔3~4周1次）所致的血漿藥物濃度峰值有關(guān)Rpu紅軟基地
ADM每3周一次給藥方案者Rpu紅軟基地
心臟毒性發(fā)生率為13.5%Rpu紅軟基地
每周一次小劑量用藥Rpu紅軟基地
發(fā)生率僅為1.8Rpu紅軟基地
其毒性作用明顯下降（P＜0.05）Rpu紅軟基地
（五）心臟毒性與原有心臟疾病的關(guān)系Rpu紅軟基地
40例冠心病及其他類型心電圖異常28例Rpu紅軟基地
用ADM后出現(xiàn)新的心電圖異常者6例Rpu紅軟基地
其中3例因充血性心力衰竭死亡Rpu紅軟基地
年齡均在55歲以上Rpu紅軟基地
3例病人中，2例ADM累積量為360mg/m2，1例為400mg/m2Rpu紅軟基地
生存期分別為1、2、4天，病情進展迅速Rpu紅軟基地
冠心病患者，一般劑量蒽環(huán)類藥物也可引起致死毒性Rpu紅軟基地
（六）心臟毒性與放療并用CTX的關(guān)系Rpu紅軟基地
ADM為主的聯(lián)合方案化療的157例病人中Rpu紅軟基地
出現(xiàn)心電圖異常者27例Rpu紅軟基地
15例并用CTXRpu紅軟基地
6例縱隔放療并用CTXRpu紅軟基地
3例死于充血性心力衰竭者均有縱隔放療并用CTX史Rpu紅軟基地
小結(jié)Rpu紅軟基地
阿霉素累積劑量超過450~500mg/m2Rpu紅軟基地
CHF發(fā)生率估計在7~15%之間Rpu紅軟基地
更大劑量時CHF的發(fā)生率急劇增加Rpu紅軟基地
累積劑量低并不保證CHF不發(fā)生Rpu紅軟基地
年齡在70歲以上Rpu紅軟基地
胸壁曾接受過放射治療Rpu紅軟基地
既往有CHFRpu紅軟基地
缺血或高血壓Rpu紅軟基地
二、其他抗癌藥Rpu紅軟基地
 （一）氟尿嘧啶Rpu紅軟基地
易引起心悸Rpu紅軟基地
心前區(qū)疼痛Rpu紅軟基地
心肌酶升高Rpu紅軟基地
輕度心臟毒性及心力衰竭Rpu紅軟基地
二、其他抗癌藥Rpu紅軟基地
 （二）紫杉醇Rpu紅軟基地
誘發(fā)低血壓Rpu紅軟基地
心動過緩Rpu紅軟基地
首次劑量大于175 mg/m2者，其低血壓的發(fā)生率達12%Rpu紅軟基地
極個別患者甚至可發(fā)生昏厥Rpu紅軟基地
紫杉醇引起心電圖異常發(fā)生率可達23%Rpu紅軟基地
病理Rpu紅軟基地
 病理:Rpu紅軟基地
    心臟擴大，偶有附壁血栓形成Rpu紅軟基地
 鏡下:Rpu紅軟基地
   心肌細胞空泡樣變性、線粒體腫脹、細胞萎縮Rpu紅軟基地
   心肌纖維變性、斷裂、溶解及間質(zhì)環(huán)死Rpu紅軟基地
   心肌纖維成分喪失Rpu紅軟基地
   炎癥改變常不明顯Rpu紅軟基地
[發(fā)病機制]Rpu紅軟基地
①游離根損傷：細胞脂質(zhì)過氧化作用而損傷細胞膜Rpu紅軟基地
②直接細胞膜作用：直接與細胞膜結(jié)合，影響心肌磷脂，改變心肌Na+和Ca2+離子的分布，造成心肌細胞損傷Rpu紅軟基地
③影響輔酶Q10和功能：輔酶Q10是機體非特異免疫增強劑，具有呼吸鏈中激活劑的作用，對一系列酶均有激活作用。Rpu紅軟基地
[分類]Rpu紅軟基地
一、性質(zhì)分類Rpu紅軟基地
   按WHO分類，蒽環(huán)類引起心臟毒性可分為Rpu紅軟基地
   急性:發(fā)生于藥物使用即刻或近期Rpu紅軟基地
   室上性心律失常為主 Rpu紅軟基地
   亞急性:第一或第二療程給藥后4周內(nèi)Rpu紅軟基地
    主要為心包炎或心肌炎綜合征 Rpu紅軟基地
慢性和后期毒性:最常見的副作用Rpu紅軟基地
一、臨床表現(xiàn)Rpu紅軟基地
全身乏力、氣促、心悸、心動過速、心律不齊、心臟擴大、水腫Rpu紅軟基地
胸腔積液Rpu紅軟基地
肺水腫Rpu紅軟基地
充血性心力衰竭Rpu紅軟基地
包炎征象Rpu紅軟基地
氟尿嘧啶所誘發(fā)的心肌缺血Rpu紅軟基地
多表現(xiàn)為心絞痛或心前區(qū)疼痛，最早出現(xiàn)于注射藥物后數(shù)分鐘，遲則1周之后，約半數(shù)無自覺癥狀。Rpu紅軟基地
心電圖Rpu紅軟基地
蒽環(huán)類抗癌藥:Rpu紅軟基地
  T波平坦，S-T段壓低Rpu紅軟基地
  肢導聯(lián)QRS低電壓Rpu紅軟基地
  室上性陣發(fā)性心動過速Rpu紅軟基地
  室性早搏，傳導阻等Rpu紅軟基地
大劑量CTX:Rpu紅軟基地
  QRS低電壓，Q-T期間延長及T波平坦等心電圖改變Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
 AIC輕度亞急性癥狀和CHF的臨床體征:Rpu紅軟基地
心動過速Rpu紅軟基地
呼吸困難Rpu紅軟基地
運動耐量下降Rpu紅軟基地
肺和循環(huán)充血Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
多普勒超聲心動圖評價:Rpu紅軟基地
心臟容量Rpu紅軟基地
左室射血分數(shù)Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
多門心室功能放射性核素顯像評價:Rpu紅軟基地
阿霉素治療基線時，累積劑量分別為300mg/m2和450 mg/m2時Rpu紅軟基地
其后每增加100 mg/m2時都應測量左室射血分數(shù)Rpu紅軟基地
LVEF絕對值下降10~20%或LVEF低于45%時應停止治療。Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
經(jīng)心導管心內(nèi)膜活檢Rpu紅軟基地
常規(guī)組織學Rpu紅軟基地
電鏡檢查Rpu紅軟基地
能較特異地反映蒽環(huán)類藥物所致變化的一個連續(xù)性的過程Rpu紅軟基地
這些改變似乎與臨床和掃描的改變同步Rpu紅軟基地
預防和治療Rpu紅軟基地
可將靜脈推注給藥的方法（通常21天為一個周期）改為3~4天持續(xù)輸注或每周給藥方案Rpu紅軟基地
根據(jù)經(jīng)驗將阿霉素累積劑量限制在450~500mg/m2Rpu紅軟基地
表阿霉素的心臟毒性比阿霉素小，對從未用過蒽環(huán)類藥物的患者，當累積劑量超過900mg/m2時發(fā)生CHF的危險性顯著增加Rpu紅軟基地
預防和治療Rpu紅軟基地
曾接受過累積劑量300mg/m2以上阿霉素治療的晚期乳腺癌患者:Rpu紅軟基地
   在接受阿霉素治療之前30分鐘可靜脈用地接佐生（Dexrazoxane）Rpu紅軟基地
地攔佐生和阿霉素的比例為0:1Rpu紅軟基地
對初次接受阿霉素聯(lián)合化療或輔助治療的患者不推薦使用Rpu紅軟基地
【診斷要點】Rpu紅軟基地
一、臨床表現(xiàn)Rpu紅軟基地
全身乏力、氣促、心悸、心率快、心律亂、心臟擴大、水腫Rpu紅軟基地
胸腔積液及肺水腫等充血性心力衰竭或心包炎征象Rpu紅軟基地
氟尿嘧啶所誘發(fā)的心肌缺血Rpu紅軟基地
多表現(xiàn)為心絞痛或心前區(qū)疼痛Rpu紅軟基地
最早出現(xiàn)于注射藥物后數(shù)分鐘，遲則1周之后，約半數(shù)無自覺癥狀Rpu紅軟基地
預防和治療Rpu紅軟基地
目前尚無治療能逆轉(zhuǎn)AIC：Rpu紅軟基地
——停用有心臟毒性的化療方案，限制水鈉入量。Rpu紅軟基地
——利尿劑和地高辛能部分緩解充血狀態(tài)。Rpu紅軟基地
——血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、卡維地絡和螺內(nèi)酯能降低后負荷，改善臨床癥狀。Rpu紅軟基地
——難治性患者如無腫瘤負荷可考慮心臟移植。Rpu紅軟基地
心肌缺血Rpu紅軟基地
病因?qū)WRpu紅軟基地
癌癥治療引起心肌缺血最常見于5-氟嘧啶，尤其在持續(xù)性輸注（發(fā)生率1%~4.5%）和與順鉑聯(lián)用時Rpu紅軟基地
胸壁放射治療也能引起心肌缺血和加重已有的冠狀動脈疾病Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
常表現(xiàn)為Rpu紅軟基地
胸痛，類似于其他冠脈綜合征Rpu紅軟基地
室性心律失常Rpu紅軟基地
心臟驟停Rpu紅軟基地
心電圖（ECG）可見到ST段抬高Rpu紅軟基地
提示心肌梗死Rpu紅軟基地
冠狀動脈動造影通常符合冠狀動脈動痙攣Rpu紅軟基地
治療Rpu紅軟基地
5-氟尿嘧啶輸注期間出現(xiàn)缺血表現(xiàn):Rpu紅軟基地
應立即停止輸液Rpu紅軟基地
給予硝酸鹽類（靜脈用硝酸甘油）Rpu紅軟基地
鈣通道阻滯劑控制冠脈痙攣Rpu紅軟基地
臨床癥狀是可逆Rpu紅軟基地
控制了的潛在缺血不應該被視為是繼續(xù)5-氟尿密啶治療的絕對禁忌證Rpu紅軟基地
心律失常Rpu紅軟基地
心律失常Rpu紅軟基地
病因?qū)WRpu紅軟基地
繼發(fā)于癌癥治療有關(guān)的冠脈和心肌病Rpu紅軟基地
治療直接導致的心律失常Rpu紅軟基地
蒽環(huán)類誘導的心肌病:Rpu紅軟基地
        竇性心動過速Rpu紅軟基地
        室上性Rpu紅軟基地
        室性心律失常Rpu紅軟基地
  紫杉醇引起無癥狀性心動過速。Rpu紅軟基地
評估Rpu紅軟基地
診斷應依據(jù)ECG的變化Rpu紅軟基地
治療Rpu紅軟基地
停用相關(guān)藥物Rpu紅軟基地
正確治療心律失常Rpu紅軟基地
不威脅生命的事件可以保守治療Rpu紅軟基地
一旦出現(xiàn)危及生命的血流動力學紊亂Rpu紅軟基地
根據(jù)最新的心臟生命支持方案積極干預應糾正代謝異常Rpu紅軟基地
停用其他可能引起心律失常的藥物 Rpu紅軟基地
心律失常                  治療Rpu紅軟基地
室上性心動過速  B-受體阻滯劑Rpu紅軟基地
                          維拉帕米，心律平Rpu紅軟基地
房顫                    B-受體阻滯劑Rpu紅軟基地
                          地爾硫卓Rpu紅軟基地
                          心臟復律Rpu紅軟基地
                          不穩(wěn)定的患者可靜脈用胺碘酮Rpu紅軟基地
                          抗凝治療Rpu紅軟基地
室性心動過速（持續(xù)性）    靜脈用胺碘酮Rpu紅軟基地
                          在選擇性病人中植入除顫 Rpu紅軟基地
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輸液與輸液反應Rpu紅軟基地
輸液與輸液反應Rpu紅軟基地
靜脈滴注輸入體內(nèi)大容量注射液（偶爾經(jīng)皮下給藥）Rpu紅軟基地
在用量方面是指100ml以上（一般在500~1000ml），嚴重時24h輸入可達2~3L液體。Rpu紅軟基地
1832年首次應用于歐洲霍亂病人，收到了奇效。Rpu紅軟基地
輸液的組成Rpu紅軟基地
（一）輸液內(nèi)容Rpu紅軟基地
（二）輸液器具Rpu紅軟基地
（三）輸液途徑Rpu紅軟基地
液體本身的因素Rpu紅軟基地
1. 熱原：能夠致熱的微生物及其代謝產(chǎn)物Rpu紅軟基地
細菌的內(nèi)素素Rpu紅軟基地
為磷脂多糖體與蛋白質(zhì)結(jié)合成復合物Rpu紅軟基地
磷脂多糖體是致熱的活性中心Rpu紅軟基地
致熱作用以革蘭陰性桿菌為最強，比革蘭陽性桿菌高8倍，革蘭陽性球菌最弱。酵母菌、真菌、病毒和立克次體也能產(chǎn)生熱原反應。Rpu紅軟基地
磷脂多糖，能溶于水，不具有揮發(fā)性，并能耐受一定的濕熱滅菌和通過一般的濾介質(zhì)。Rpu紅軟基地
液體本身的因素Rpu紅軟基地
2. 微粒：Rpu紅軟基地
直徑50μm以下非代謝顆粒雜質(zhì)。Rpu紅軟基地
國外早在1993年有人報告，輸液中的滑石粉和二氧化硅微粒具有生物活對體有害Rpu紅軟基地
液體本身的因素Rpu紅軟基地
微粒危害：Rpu紅軟基地
（1）血管閉塞和栓塞，影響組織正常代謝，導致細胞損害和組織壞死。Rpu紅軟基地
（2）肉芽腫，巨噬細胞吞噬作用，導致肉芽腫發(fā)生，可在肺、脾、腦、心、肝和腎等臟器。Rpu紅軟基地
（3）炎癥反應，靜脈炎和動脈炎。Rpu紅軟基地
（4）過敏反應，微粒（抗原）。Rpu紅軟基地
（5）熱原樣反應Rpu紅軟基地
       增生性腫塊等。Rpu紅軟基地
輸液反應的臨床表現(xiàn)及治療Rpu紅軟基地
常見臨床類型:Rpu紅軟基地
發(fā)熱反應Rpu紅軟基地
急性肺水腫Rpu紅軟基地
過敏反應Rpu紅軟基地
細菌污染反應Rpu紅軟基地
空氣栓塞Rpu紅軟基地
輸液反應的臨床表現(xiàn)及治療Rpu紅軟基地
（二）發(fā)熱反應（熱原反應）Rpu紅軟基地
1. 寒戰(zhàn)期：輸液后幾分鐘至1h，持續(xù)30’-1hRpu紅軟基地
2. 發(fā)熱期：2-4h T 38-40度以上Rpu紅軟基地
3. 恢復期：高熱后2-4hRpu紅軟基地
發(fā)熱反應治療Rpu紅軟基地
1. 反應輕者；反應重者；更換液體及輸液器Rpu紅軟基地
2. 寒戰(zhàn)期：保溫，鎮(zhèn)靜劑，抗過敏藥，鈣劑Rpu紅軟基地
3. 氫化可的松：50mg靜滴Rpu紅軟基地
4. 發(fā)熱期：物理及藥物降溫Rpu紅軟基地
5. 恢復期：水電介質(zhì)平衡Rpu紅軟基地
急性肺水腫Rpu紅軟基地
輸液過多或過快所致Rpu紅軟基地
心臟代償功能不全，老年病人、小兒、胸外傷、心衰和肺炎病人更易產(chǎn)生Rpu紅軟基地
循環(huán)血容量增大，心臟負擔過重或損害增加，導致心衰和肺水腫Rpu紅軟基地
急性肺水腫Rpu紅軟基地
癥狀：突然胸悶Rpu紅軟基地
重者陣發(fā)性呼吸困難Rpu紅軟基地
咳嗽、面色蒼白、端坐呼吸、冷汗蔽體表情痛苦或恐慌、發(fā)紺Rpu紅軟基地
心前區(qū)有壓迫感或疼痛Rpu紅軟基地
咳出大量泡沫樣液體或泡沫樣血性痰，自口鼻噴出Rpu紅軟基地
兩肺干濕性啰音，心率快，律不整齊、脈搏細速而弱Rpu紅軟基地
治療Rpu紅軟基地
（1）立即控制輸液、并保持安靜Rpu紅軟基地
（2）減少靜脈回流Rpu紅軟基地
坐位或半臥位，雙腿下垂Rpu紅軟基地
四肢用止血帶結(jié)扎，每20~30min輪流開放1次，每次2~3minRpu紅軟基地
（3）吸氧，改善缺氧及呼吸困難Rpu紅軟基地
20%~50%乙醇置于濕化瓶中吸入Rpu紅軟基地
消除泡沫，改善氣體交換Rpu紅軟基地
作用較弱Rpu紅軟基地
二甲基硅油消泡霧化劑（消泡凈）霧化吸入15~30min即明顯起效Rpu紅軟基地
（4）利尿劑，使腎血流量增加，液體從腎排出，減少水、鈉潴留，減輕前負荷。速尿、利尿酸鈉等。Rpu紅軟基地
（5）氨茶堿，興奮心肌、擴張冠狀血管、增加心肌輸出量和擴張支氣管，0.25~0.5g加入25%葡萄糖液20~40ml，緩慢靜注。Rpu紅軟基地
（6）心衰：毒毛旋花素K0.125~0.25mg，或毛花甙丙0.2~0.4mgRpu紅軟基地
高血壓輸液所致肺水腫：Rpu紅軟基地
硝普鈉(Sadium nitroprusside)，首次靜滴50~100mg，或1mg/(kg·min)開始，逐漸增加Rpu紅軟基地
（7）降低肺毛細血管通透性：氫化可的松400~800mg/d或地塞米松10~30mg，連用2~3dRpu紅軟基地
（8）靜脈放血，貧血及休克者忌用Rpu紅軟基地
過敏反應Rpu紅軟基地
與輸葡萄糖、生理鹽水等液體本身無關(guān)Rpu紅軟基地
原料不純含有異性蛋白Rpu紅軟基地
輸液中加入其他致敏藥物（如青霉素等抗生素，普魯卡因、磺胺等）所引起的反應Rpu紅軟基地
過敏反應Rpu紅軟基地
癥狀：Rpu紅軟基地
輕度反應：Rpu紅軟基地
胸悶、氣促、皮膚麻木、蕁麻疹、瘙癢、皮膚毛細血管擴張Rpu紅軟基地
重度反應:Rpu紅軟基地
強烈全身反應Rpu紅軟基地
輸液后幾秒或幾分鐘Rpu紅軟基地
頭暈、眼花、胸悶、心慌、呼吸困難Rpu紅軟基地
面色蒼白、四肢麻木、冰冷、大汗、口唇、指甲發(fā)紺、脈搏細弱、血壓下降Rpu紅軟基地
喉頭水腫Rpu紅軟基地
心律失常Rpu紅軟基地
意識喪失Rpu紅軟基地
休克Rpu紅軟基地
（1）停止輸液，皮下注射1‰腎上腺素0.5~1.0ml，根據(jù)病情10~30min重復應用。Rpu紅軟基地
（2）注射抗組胺藥物，如異丙嗪25~50mg，或苯海拉明20~40mg。Rpu紅軟基地
（3）靜滴10%葡萄糖酸鈣10~20ml（緩慢注入，以免引起心跳驟停）。Rpu紅軟基地
（4）氫化可的松100~200mg加至10%葡萄糖液100ml靜滴。Rpu紅軟基地
（5）呼吸困難，立即吸氧。喉頭水腫可用1:100異丙緊上腺素液噴霧吸入。必要時緊急氣管切開、保持呼吸道通暢。Rpu紅軟基地
細菌污染反應Rpu紅軟基地
滅菌不徹底Rpu紅軟基地
液體瓶蓋松動Rpu紅軟基地
運輸中受外力作用而出現(xiàn)小的裂縫等Rpu紅軟基地
細菌或真菌污染并迅速生長繁殖，大量類毒素Rpu紅軟基地
嚴重急性細菌感染反應，不及時搶救和治療，急性敗血癥死亡。Rpu紅軟基地
細菌污染反應Rpu紅軟基地
 癥狀：輸液中突然寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、脈搏細弱，血壓下降，休克。Rpu紅軟基地
白細胞增高Rpu紅軟基地
血培養(yǎng)及輸液瓶液均可培養(yǎng)出細菌或真菌Rpu紅軟基地
 治療Rpu紅軟基地
立即停止輸液，并以抗感染和抗休克為主進行搶救Rpu紅軟基地
（1）抗生素：Rpu紅軟基地
劑量足夠大，靜脈給藥Rpu紅軟基地
宜用廣譜抗生素或聯(lián)合應用Rpu紅軟基地
培養(yǎng)出菌種及藥敏試驗明確時Rpu紅軟基地
抗敏感之抗生素用藥，以達到迅速控制感染。Rpu紅軟基地
（2）高熱不退：Rpu紅軟基地
冬眠I號（冬眠靈50mg，異丙嗪50mg，哌替啶50mg）Rpu紅軟基地
或冬眠II號（冬眠靈50mg，哌替啶50mg）Rpu紅軟基地
使機體處于保護抑制狀態(tài)，降低中樞神經(jīng)對外來刺激的反應及耗氧量Rpu紅軟基地
（3）激素：Rpu紅軟基地
氫化可的松100~200mgRpu紅軟基地
靜滴（地塞米松10~30mg）Rpu紅軟基地
（4）休克：Rpu紅軟基地
中毒性休克處理，給予升壓藥物Rpu紅軟基地
空氣栓塞Rpu紅軟基地
空氣輸入血管Rpu紅軟基地
  氣泡阻塞右心室肺動脈入口Rpu紅軟基地
  血液不能順利進入肺內(nèi)Rpu紅軟基地
  嚴重缺氧，病人立即死亡Rpu紅軟基地
 癥狀Rpu紅軟基地
輸液中、胸部突然有特殊感覺，象有空氣和水在瓶內(nèi)搖動感Rpu紅軟基地
繼之突然發(fā)紺和極度呼吸困難Rpu紅軟基地
靜脈壓上升、動脈壓下降、脈搏加強Rpu紅軟基地
腦缺血、缺氧、發(fā)生暈厥、死亡。Rpu紅軟基地
治療Rpu紅軟基地
（1）左側(cè)臥位、頭低，避免空氣阻塞肺動脈。Rpu紅軟基地
使聚集在右心室內(nèi)的空氣，為心臟收縮活動而擊成泡沫，以便分次小量地進入肺動脈、逐漸被吸收，不致造成完全栓塞。Rpu紅軟基地
（2）如上法失敗，在2~3min內(nèi)開胸作心臟按摩，把空氣分別擠于腔靜脈或小循環(huán)。大量輸入空氣超過30ml，不易恢復。Rpu紅軟基地
預防Rpu紅軟基地
加強責任心，輸液時必須排凈輸液管道中的氣體Rpu紅軟基地
輸液過程中加強巡診Rpu紅軟基地
嚴禁輸液瓶液體被排空Rpu紅軟基地
防止空氣進入血管Rpu紅軟基地
過敏性休克Rpu紅軟基地
Anaphylaxis ，anaphylactic  shockRpu紅軟基地
過敏性休克Rpu紅軟基地
特異性過敏原作用于過敏病人Rpu紅軟基地
急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應Rpu紅軟基地
休克，喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫Rpu紅軟基地
病因和發(fā)病機制Rpu紅軟基地
過敏原抗原性物質(zhì)：Rpu紅軟基地
（一）異種（性）蛋白：Rpu紅軟基地
內(nèi)分泌（胰島素、加壓素）Rpu紅軟基地
酶（糜蛋白酶、青霉素酶）Rpu紅軟基地
花粉浸液、食物（蛋清、牛奶、鼓殼類、海味、巧克力）Rpu紅軟基地
抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白）Rpu紅軟基地
職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品）Rpu紅軟基地
蜂類毒素等Rpu紅軟基地
（二）多糖類如葡聚鐵Rpu紅軟基地
（三）常用藥物 Rpu紅軟基地
 抗生素（青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B、硝基呋喃妥因）Rpu紅軟基地
局麻藥（普魯卡因、利多卡因）Rpu紅軟基地
維生素（硫胺、葉酸）Rpu紅軟基地
診斷性制劑（磺化X線造影劑，磺溴酞Rpu紅軟基地
職業(yè)性接觸的制劑（乙烯氧化物）等Rpu紅軟基地
病因和發(fā)病機制Rpu紅軟基地
抗原刺激免疫系統(tǒng)與產(chǎn)生相應的抗體Rpu紅軟基地
IgE親細胞性質(zhì)Rpu紅軟基地
與皮膚、支氣管、血管壁等“靶細胞”結(jié)合。當同一抗原再次與已致敏的個體接觸時，引起廣泛的I型變態(tài)反應Rpu紅軟基地
釋放各種組織胺、血小板激活因子等造成多器官水腫、滲出等Rpu紅軟基地
病因和發(fā)病機制Rpu紅軟基地
1）供血者特異性IgE與受血者正在接受治療的藥物（如青霉素G）起反應Rpu紅軟基地
2）選擇性IgA缺乏患性者多次輸入含IgA血制品后，產(chǎn)生IgA、IgG類抗體，再次注射含IgA制品時可能發(fā)生IgA抗IgA抗體免疫復合物→發(fā)生III變態(tài)反應引起的過敏性休克。Rpu紅軟基地
3）靜脈注射丙球制劑含有高分子量丙球聚合物，激活補體產(chǎn)生C3a，C4a，C5a等過敏毒素，活化肥大細胞Rpu紅軟基地
4）鴉片丁、右旋糖肝、電離度高的X線造影或抗生素（多粘菌素E）后，致肥大細胞脫顆作用Rpu紅軟基地
病理Rpu紅軟基地
  因本病而猝死的主要病理表現(xiàn):Rpu紅軟基地
急性肺瘀血與過度充氣，喉頭水腫，內(nèi)臟充血，肺間質(zhì)水中與出血Rpu紅軟基地
鏡下:氣道粘膜極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增多，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血Rpu紅軟基地
嗜酸性粒細胞浸潤約80%Rpu紅軟基地
心臟的灶性壞死的病變Rpu紅軟基地
診斷：Rpu紅軟基地
接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)Rpu紅軟基地
某種藥物Rpu紅軟基地
蜂類叮咬Rpu紅軟基地
立即發(fā)生全身反應，而又難以藥品本身的藥理作用解釋Rpu紅軟基地
[診斷]Rpu紅軟基地
  ①急發(fā)型過敏性休克：Rpu紅軟基地
變應原接觸后0.5個小時之內(nèi)Rpu紅軟基地
約占80%~90%Rpu紅軟基地
藥物注射、昆蟲蟄傷或抗原吸入Rpu紅軟基地
病情緊急，來勢兇猛，預后較差Rpu紅軟基地
如青霉素過敏性休克常呈閃電樣發(fā)作Rpu紅軟基地
給藥后即刻或5分鐘內(nèi)Rpu紅軟基地
②緩發(fā)型過敏性休克：Rpu紅軟基地
休克出現(xiàn)于變應原接觸后0.5個小時以上Rpu紅軟基地
長者可達24個小時以上Rpu紅軟基地
約占10%~20%服藥過敏、食物或接觸物過敏Rpu紅軟基地
此型病情相對輕，預后亦較好Rpu紅軟基地
過敏性休克的主要表現(xiàn)Rpu紅軟基地
①呼吸道阻塞癥狀:Rpu紅軟基地
喉頭阻塞感聲音嘶啞Rpu紅軟基地
胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等Rpu紅軟基地
②循環(huán)衰竭癥狀：如心悸、蒼白、出汗、脈速而弱、四肢厥冷、血壓下降與休克等；Rpu紅軟基地
③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、神志淡漠或煩躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等Rpu紅軟基地
④消化道癥狀：如惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等Rpu紅軟基地
⑤皮膚粘膜癥狀：初為搔癢，紅斑Rpu紅軟基地
     口唇、舌部及四肢末梢麻木感Rpu紅軟基地
     重者血管神經(jīng)性水腫Rpu紅軟基地
鑒別Rpu紅軟基地
（一）迷走血管性昏厥（迷走血管性虛脫，Vasovagal collapse）Rpu紅軟基地
多發(fā)生在注射后Rpu紅軟基地
有發(fā)熱、常面色蒼白，惡心出冷汗，繼而昏厥，易誤診為過敏性休克Rpu紅軟基地
無騷癢或皮疹、昏厥Rpu紅軟基地
經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低，但是脈博緩慢 Rpu紅軟基地
可用阿托品類藥物治療Rpu紅軟基地
鑒別Rpu紅軟基地
（二）遺傳性血管性水腫（hereditary ang ioedema）Rpu紅軟基地
由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病Rpu紅軟基地
可在一些非特異性因素（創(chuàng)傷、感染）刺激下突然發(fā)病Rpu紅軟基地
皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫Rpu紅軟基地
氣道的阻塞，常有喘鳴，氣急和極度的呼吸困難等Rpu紅軟基地
但本癥起病較慢Rpu紅軟基地
有家族史或自幼發(fā)作史Rpu紅軟基地
發(fā)病通常無血壓下降，無蕁麻疹Rpu紅軟基地
特異性病因診斷：Rpu紅軟基地
過敏原檢測應該：Rpu紅軟基地
1）在休克解除后Rpu紅軟基地
2）在停用抗休克及抗過敏藥物后Rpu紅軟基地
3）如作皮膚試驗Rpu紅軟基地
最好先由斑貼Rpu紅軟基地
挑刺等試驗開始Rpu紅軟基地
嚴格控制劑量，并準備好必要的抗休克藥物Rpu紅軟基地
接受抗原的出現(xiàn)本癥的癥狀越遲，預后越好Rpu紅軟基地
而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預后較差Rpu紅軟基地
有冠心病背景者發(fā)生時，由于血漿的濃縮和血壓下降易并發(fā)AMI。NS癥狀明顯都恢復后也易殘留腦缺氧后的各種并發(fā)癥Rpu紅軟基地
治療:Rpu紅軟基地
就地搶救Rpu紅軟基地
平臥位，松解領(lǐng)褲等扣帶。如病人有呼吸困難，上半身可適當抬高Rpu紅軟基地
意識喪失:Rpu紅軟基地
應將頭部置于側(cè)位，抬起下頜，以防止舌根后墜堵塞氣管Rpu紅軟基地
立即肌內(nèi)或皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5MLRpu紅軟基地
由藥物引起者最好在原來注射的部位注射，以減緩藥物擴散Rpu紅軟基地
可每隔5~10分鐘重復一次Rpu紅軟基地
如第一次注射后即時未見好轉(zhuǎn)，或嚴重病例Rpu紅軟基地
可用肌注量的1/2~2/3稀釋于50%葡萄糖液40ML中靜脈注射Rpu紅軟基地
心跳停止Rpu紅軟基地
0.1%腎上腺素1mL直接作心內(nèi)注射（在來不及建立靜脈通道時）Rpu紅軟基地
心肺復蘇Rpu紅軟基地
建立靜脈通道（最好二條）Rpu紅軟基地
     地塞米松10~20MGRpu紅軟基地
     氫化可的松300~500MGRpu紅軟基地
     加入5%~10%葡萄糖液500ML中靜滴Rpu紅軟基地
    或先用地塞米松5~10MG靜注后，繼以靜滴Rpu紅軟基地
補充血容量維持組織灌注:Rpu紅軟基地
宜選用平衡鹽液、Rpu紅軟基地
或血漿等一般先輸入500~1000MLRpu紅軟基地
以后酌情補液Rpu紅軟基地
輸液速度不宜過快、過多、以免誘發(fā)肺水腫Rpu紅軟基地
保持呼吸道暢通Rpu紅軟基地
    嚴重喉頭水腫有時需行氣管切開術(shù)Rpu紅軟基地
    嚴重而未能緩解的氣管痙攣Rpu紅軟基地
    必要時氣管插和和輔助呼吸Rpu紅軟基地
升壓藥Rpu紅軟基地
 經(jīng)上述處理后，血壓仍低Rpu紅軟基地
間羥胺10~20MG，或多巴胺10~20MG靜注，或用較大劑量加入液體中靜滴Rpu紅軟基地
抗組胺藥物 :Rpu紅軟基地
異丙嗪25~50MG肌注或靜滴Rpu紅軟基地
10%葡萄糖酸鈣10~20ML靜注Rpu紅軟基地
防治并發(fā)癥Rpu紅軟基地
肺水腫Rpu紅軟基地
腦水腫Rpu紅軟基地
心跳驟停Rpu紅軟基地
代謝性酸中毒等，應予以積極治療Rpu紅軟基地
特殊治療Rpu紅軟基地
青霉素過敏反應Rpu紅軟基地
    原來注射青霉素部位注射青霉素酶80URpu紅軟基地
休克改善后，如血壓仍有波動者，可口服麻黃素25MG，每日3次Rpu紅軟基地
血管神經(jīng)水腫、風團或其他皮膚損害，口服強的松20~30mg/dRpu紅軟基地
抗組胺類藥物如撲爾敏、息斯敏等Rpu紅軟基地
密切觀察24小時，以防止過敏性休克再次發(fā)生Rpu紅軟基地
預防Rpu紅軟基地
明確引起本癥的過敏原，進行有效的防避Rpu紅軟基地
1）用藥前詳細詢問過敏史應在病史首頁作醒目而詳細的記錄Rpu紅軟基地
2）盡量減少不必要靜脈用藥，口服Rpu紅軟基地
3）過敏體質(zhì)病在注射用藥后觀察15~20分鐘Rpu紅軟基地
在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品（碘造影劑）前Rpu紅軟基地
宜抗組織胺藥物或強的松20~30mgRpu紅軟基地
總結(jié)Rpu紅軟基地
診斷要點Rpu紅軟基地
1、有過敏接觸史，起病迅速Rpu紅軟基地
2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感，繼而呼吸困難、發(fā)紺、瀕死感，嚴重者咳出粉紅色泡沫樣痰。Rpu紅軟基地
3、常有劇烈的腸絞痛、惡心、嘔吐或腹瀉。Rpu紅軟基地
4、意識障礙、四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁，脈細弱、血壓下降。Rpu紅軟基地
搶救措施Rpu紅軟基地
1、立即停用或清除引起過敏反應的物質(zhì)。Rpu紅軟基地
2、0.1%腎上腺素0.5~1.0ml，肌注或靜注。Rpu紅軟基地
3、地塞米松10~20mg靜脈推注。Rpu紅軟基地
4、保持呼吸道通暢，必要時緊急氣管插管。Rpu紅軟基地
5、補允血容量：Rpu紅軟基地
平衡鹽水500~1000ml，靜滴Rpu紅軟基地
6、血管活性藥物：Rpu紅軟基地
多巴胺Rpu紅軟基地
間羥胺Rpu紅軟基地
必要時用去甲腎上腺素1~4mg加入500ml溶液中，靜滴Rpu紅軟基地
7、抗組胺藥物：Rpu紅軟基地
異丙嗪Rpu紅軟基地
氯苯那敏（撲爾敏）Rpu紅軟基地
阿司咪唑（息斯敏）Rpu紅軟基地
色甘酸鈉Rpu紅軟基地
10%葡萄糖酸鈣20ml，靜脈緩注Rpu紅軟基地
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