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動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理 成都大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科  動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析最常用血管通路， 是血液透析病人的“生命線(xiàn)”。 正確使用及護(hù)理內(nèi)瘺，能延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，保證透析的順利進(jìn)行，提高患者生存質(zhì)量。 1.內(nèi)瘺的建立 2.內(nèi)瘺的使用及護(hù)理 3.內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施 4.內(nèi)瘺的日常自我維護(hù) 1.內(nèi)瘺的建立 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理 是把肢體遠(yuǎn)端頭靜脈橈動(dòng)脈分別游離結(jié)扎離斷近心端吻合從而形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流 患者前臂ALLEN 試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合 禁忌癥 1. 預(yù)期患者存活時(shí)間短于3 個(gè)月 2. 心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者 3.手術(shù)部位存在感染 4. 同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管 血管通路的類(lèi)型及選擇：自體內(nèi)瘺（AVF）首選，其次為移植物血管通路（AVG），中心靜脈導(dǎo)管（CVC）盡量避免使用。 CVC用于: 兒童、心功能不全、生存時(shí)間有限和確無(wú)條件建立內(nèi)瘺的病人 。 手術(shù)血管選擇 原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端 可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺 手術(shù)方式 動(dòng)靜脈側(cè)端吻合的優(yōu)點(diǎn)： 1.不影響動(dòng)脈原有解剖結(jié)構(gòu) 2 .不會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)端靜脈高壓 3 .內(nèi)瘺血流量充足，有橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈掌深弓供應(yīng) 4 .遠(yuǎn)端動(dòng)脈竊血情況亦少見(jiàn) 內(nèi)瘺的功能鍛煉 抬高肢體運(yùn)動(dòng)  開(kāi)始時(shí)間：術(shù)后出現(xiàn)末梢浮腫，次日即可進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)。 目的：促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫 具體方法：術(shù)側(cè)向上抬高盡量垂直每次在空中停留時(shí)間約6秒，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間約10—15分鐘，早晚各一次 注意：對(duì)于疼痛明顯者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況抬高術(shù)側(cè)，避免過(guò)度牽拉加劇疼痛。 握拳運(yùn)動(dòng)和腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)  開(kāi)始時(shí)間：根據(jù)情況，術(shù)后3-7天。 具體方法：①握拳運(yùn)動(dòng)：術(shù)側(cè)肢體在自然狀態(tài)下，緩慢握拳，數(shù)秒1 2 3 4；五指伸展，數(shù)秒1 2 3 4。如此反復(fù)，每次10—15分鐘，早晚各一次。握拳運(yùn)動(dòng)可配合肘關(guān)節(jié)的屈伸進(jìn)行。②腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：術(shù)側(cè)肢體在自然狀態(tài)下，腕關(guān)節(jié)做屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10—15分鐘，早晚各一次。 內(nèi)瘺的功能鍛煉 健瘺操 開(kāi)始時(shí)間：術(shù)后2周 目的：促進(jìn)內(nèi)瘺成熟  具體方法：①術(shù)側(cè)手捏橡皮圈：緩慢捏，數(shù)秒1 2 3 4；緩慢放開(kāi)，數(shù)秒1 2 3 4。每次10—15分鐘，每天3—4次。 ②用手或止血帶在上臂輕壓至靜脈適度擴(kuò)張充盈，放開(kāi)，可配合握拳運(yùn)動(dòng)，如此反復(fù)，每次10—15分鐘，每天3—4次。 ③如果您沒(méi)有力氣可由家屬協(xié)助做手臂運(yùn)動(dòng)：按壓患者上臂，加壓約5-10秒后放松，并作環(huán)狀向心臟的方向按摩，如此反復(fù)動(dòng)作約15分鐘。 2.內(nèi)瘺的使用及護(hù)理 內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng) 術(shù)后24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成 禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液； 禁止內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位；不要將內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體下面或枕頭下面； 禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓； 禁止穿緊袖口上衣；內(nèi)瘺側(cè)不能佩戴手表及飾物； 禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體持重及其他用力的活動(dòng)。直立時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體側(cè)面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，手術(shù)切口向上； 不要長(zhǎng)時(shí)間下垂。 內(nèi)瘺術(shù)后每天換藥一次，不要用繃帶連續(xù)纏繞包扎，不要將膠布粘接成環(huán)狀。手術(shù)后傷口14天拆線(xiàn)，拆線(xiàn)前手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)禁止做劇烈運(yùn)動(dòng)，以防瘺口出血；防止傷口沾水。拆線(xiàn)后進(jìn)行功能鍛煉，促成瘺成熟，如握力器。 內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖。 內(nèi)瘺成熟需6~8周，靜脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈化的血管壁增厚，過(guò)早使用內(nèi)瘺會(huì)導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄，縮短使用壽命。 注意維持足夠的血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時(shí)，注意內(nèi)瘺是否通暢。 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般在吻合口上5～6 cm，靜脈端應(yīng)向心方向穿刺，保持靜脈回流通暢。穿刺兩點(diǎn)應(yīng)相距不少于8～10 cm 內(nèi)瘺成熟評(píng)估（6個(gè)6） 1.提前建立的時(shí)間 6個(gè)月 2.成熟時(shí)間 6~8周 3.可供穿刺長(zhǎng)度 >6厘米，走向平滑 4.深度 <0.6厘米 5.管徑 >0.6厘米 6.流量 >600毫升/分鐘 術(shù)后3 個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗， 需考慮制作新的內(nèi)瘺 新瘺管初次使用注意事項(xiàng) 1.新瘺管應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行穿刺 2.穿刺前仔細(xì)對(duì)瘺管進(jìn)行審視 3.正確選擇有效的穿刺點(diǎn) 4.認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行穿刺 5.靜脈穿刺部位應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn) 望 穿刺方法： 區(qū)域法：內(nèi)瘺血管的小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，穿刺點(diǎn)相隔＜1CM，呈蜂窩狀，易形成血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。 階梯法：穿刺點(diǎn)從距離瘺口≥3CM開(kāi)始穿刺，每次穿刺點(diǎn)間隔2~3CM，同向移動(dòng)，到達(dá)一定高度后返回最初穿刺點(diǎn)，如此往返重復(fù)，此法雖然并發(fā)癥較區(qū)域法少，但對(duì)內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度要求高，具有限制性，一般適用于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。 扣眼法：每次穿刺都是同樣的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度，反復(fù)穿刺10次左右形成皮下隧道�？垩坌纬汕埃�每次穿刺均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行，直至皮下隧道形成，然后采用鈍針穿刺，可減少出血和痛苦。此法對(duì)血管長(zhǎng)度要求不高，任何術(shù)式的動(dòng)靜脈瘺都可以選用，同時(shí)還可延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，明顯減少血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。 嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺時(shí)，操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。內(nèi)瘺早期感染和手術(shù)有關(guān)，而后期感染常與穿刺點(diǎn)污染有關(guān)。感染會(huì)使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者將導(dǎo)致敗血癥，是透析死亡的重要原因，需立即處理。對(duì)血管穿刺要求一針見(jiàn)血，避免血管壁的損傷。 透析中穿刺點(diǎn)滲血處理方法： 新眼穿刺法。 紗線(xiàn)纏繞法：消毒紗布1塊，膠布2~3條，先拆開(kāi)原有固定穿刺針的膠布，擦凈血跡，消毒針眼，然后從消毒紗布中抽出紗絲6~8根左右，用手捻成一股，將紗線(xiàn)從穿刺針后方(與皮膚接合處)繞過(guò)，在穿刺針前方交叉，再將紗線(xiàn)兩頭捻在一起拉緊，用2~3條膠布固定繩子在皮膚上即可。注意：用手捻紗繩時(shí)，手勿接觸紗絲中間，防止污染，紗繩一定要拉緊，勿使紗繩下滑，并一定要壓緊在穿刺針與皮膚的吻合處，否則不能起到止血效果。 棉簽、棉球壓迫止血法。 改變針位法。 止血藥局部止血法。 內(nèi)瘺使用初期止血方法 透析結(jié)束后應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)止血，內(nèi)瘺拔針后壓迫10~20min 以食指及中指壓迫皮膚進(jìn)針點(diǎn)及血管進(jìn)針點(diǎn)，以不出血及能捫及震顫或聽(tīng)到血管雜音為宜。 為預(yù)防出血可在回血前5分鐘，將冰袋置于動(dòng)脈處，使血管收縮加快止血 止血后囑患者手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血及預(yù)防發(fā)生皮下血腫 兩點(diǎn)按壓 按壓力度 RIGHT 透后發(fā)生血腫、淤血等并發(fā)癥的處理 止血時(shí)發(fā)生血腫立即予以冰袋冷敷 囑病人血透24小時(shí)后在血腫處涂擦海普林軟膏等外用藥，并可用熱毛巾熱敷消腫 如血腫局部感染，可用碘酒精濕敷，必要時(shí)配合全身抗菌素治療 3.內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施 內(nèi)瘺的常見(jiàn)并發(fā)癥 1.內(nèi)瘺血管狹窄 2.內(nèi)瘺血栓形成 3.血管瘤形成 4.內(nèi)瘺流量過(guò)大 5.血管徑路感染 6.內(nèi)瘺竊血綜合癥 內(nèi)瘺血管狹窄的診斷 望診：血管形狀、走向、驅(qū)血實(shí)驗(yàn) 觸診：狹窄部位僵硬、變細(xì)、遠(yuǎn)端擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)、近端可及震顫 聽(tīng)診：狹窄部位可聽(tīng)到高尖非連續(xù)雜音，近端可聞及連續(xù)雜音 癥狀：血流量≤180ml/min，靜脈壓≥150mmHg，或增高≥50 mmHg，因重復(fù)循環(huán)率增加透析效果下降≥10%。 影象學(xué)檢查 內(nèi)瘺血管狹窄的治療 指癥：血管狹窄程度≥50%或內(nèi)徑＜2.5mm，并有下列情況一項(xiàng)以上者。 ⑴血流下降并有血管瘤形成 ⑵靜脈壓上升。 ⑶重復(fù)循環(huán)率上升或BUN異常增高 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)（ PTA ）：創(chuàng)傷小，可較好地保持血管的解剖完整性，可反復(fù)進(jìn)行。推薦作為首選方法。 外科手術(shù)：PTA失敗，PTA不適宜。 氣囊擴(kuò)張管 內(nèi)瘺血栓形成 病因：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當(dāng)和感染也是造成血栓形成的常見(jiàn)原因。 自體內(nèi)瘺：內(nèi)瘺吻合口占75％。 移植血管內(nèi)瘺：靜脈吻合口占85％。 治療 病因治療；狹窄處理 溶栓治療：最好在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，尿激酶、肝素；48小時(shí)內(nèi)仍有希望； 取栓：導(dǎo)管取栓； 取栓+PTA：取栓后進(jìn)行PTA； 外科手術(shù)：如上述措施失敗，外科手術(shù)行再吻合或搭橋。 血管瘤形成的原因 血管條件較差 穿刺區(qū)域較窄 患者怕疼痛 護(hù)士技術(shù)不熟練 血管瘤的預(yù)防及治療 嚴(yán)格控制患者血壓 提高穿刺技術(shù) ，避免區(qū)域穿刺 重視透析后止血，拔針后要及時(shí)準(zhǔn)確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時(shí)動(dòng)作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚撕裂。 觀(guān)察血管瘤的進(jìn)展，如進(jìn)行性增大，或直徑大于 ３厘米，可予手術(shù)切除。 4.內(nèi)瘺的日常自我維護(hù) 內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺(jué)時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。 注意內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷并注意保暖。 衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。 內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。 每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。 保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染。 使用內(nèi)瘺透析當(dāng)天不洗澡 禁止揭去覆蓋在針眼處的敷料，以免內(nèi)瘺出血、感染。 透析后第二天熱敷，每次0.5- 1h有消炎消腫的作用。或外涂喜療妥軟膏，軟化血管及促進(jìn)皮下淤血的吸收。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩。每天兩次，每次15分鐘。 如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血并用冰袋冷敷。皮下淤血皮膚顏色會(huì)成深紫色不要驚慌，待淤血完全吸收后皮膚會(huì)成正常顏色，大約一個(gè)月左右。 在脫水量大、腹瀉、大量出汗、高熱、低血壓時(shí)注意內(nèi)瘺是否通暢。 養(yǎng)成每日檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的好習(xí)慣（３－４次）。將2-3個(gè)手指指腹放于內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺(jué)血管震顫是否存在�？梢杂脤�(duì)側(cè)耳朵傾聽(tīng)血管雜音（流水音、沙沙聲），如果震顫和雜音消失，變?nèi)鯌?yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。 血液透析當(dāng)日不宜淋浴或泡澡。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的淋浴或泡澡可引起血壓及血糖的降低。過(guò)低的血壓不但可以引起暈厥，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生休克、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自然閉塞，同時(shí)休克會(huì)危及患者的生命，應(yīng)引起患者及家屬的高度重視3B1紅軟基地

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