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1例高鉀血癥突發(fā)心跳呼吸驟�；颊叩淖o(hù)理查房 目錄 定義 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 治療原則 急救護(hù)理 個(gè)案查房 高鉀血癥定義 鉀的生理功能 高鉀血癥病因 高鉀血癥病因 ---腎臟排鉀減少 腎功能不全、少尿或無尿期；腎上腺皮質(zhì)功能 不全及長(zhǎng)期應(yīng)用抗醛固酮類利尿藥(如安體舒通 或三氨喋啶)時(shí)，醛固酮減少，可抑制腎臟排鉀； 脫水、失血、休克、細(xì)胞外液容量減少可造成少 尿，因而排鉀減少。 高鉀血癥病因---鉀攝入過多 1、短期內(nèi)口服或靜脈輸入的鉀過多。 2、輸入大量庫存較久的血液，因庫存較久的血液中 紅細(xì)胞內(nèi)的鉀進(jìn)入血漿，庫存2周的血漿中鉀濃度 可增加4～5倍，3周后可增加10倍。 3、藥物：腎功能障礙的病人口服羅內(nèi)酯和ACEI、 ARB 類降壓藥物。 高鉀血癥病因---細(xì)胞內(nèi)鉀外移 1、酸中毒時(shí)，細(xì)胞外液氫離子濃度增高。為了降低血 中氫離子濃度，一個(gè)氫離子和兩個(gè)鈉離子進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi)，交換出3個(gè)鉀離子，結(jié)果血鉀可嚴(yán)重升高。 2、大面積燒傷、擠壓綜合征、 溶血都可以引起血鉀增高。若同時(shí)伴有腎功能不全，便會(huì)發(fā)生致命的高血鉀。 3、淋巴瘤及白血病治療時(shí)大量細(xì)胞溶解，也能引起高血鉀。 4、中暑時(shí)可由于較多的紅細(xì)胞崩解釋放出大量鉀而致血鉀增高。 高鉀血癥病因---分布異常 鉀在體內(nèi)分布異常： 1、劇烈運(yùn)動(dòng) 2、高鉀性家族性周期性 3、某些藥物，如β-腎上腺素能阻滯藥、洋地黃 和單鹽酸精氨酸等（即細(xì)胞外高鉀、細(xì)胞內(nèi)低 鉀）而產(chǎn)生高鉀血癥。 高鉀血癥病因---特殊情況---假性高鉀血癥 1、最常見的是采血時(shí)壓脈帶捆扎過緊，局部搓揉太重， 反復(fù)握拳、松手，此時(shí)測(cè)得的血鉀增高，有時(shí)可增 高2～7mmol/L之多。 2、標(biāo)本溶血是另一個(gè)引起誤差的常見原因。 3、白細(xì)胞數(shù)增加（如白血病時(shí)白細(xì)胞達(dá)70×10/L）或 血小板超過1000×10/L，均能導(dǎo)致血清鉀水平增高， 因?yàn)榘准?xì)胞和血小板都含有豐富的鉀離子，在凝血 過程中細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)備的大量鉀離子釋放出來。 4、心電圖檢查有助于鑒別真性高鉀和假性高鉀血癥。 高鉀血癥臨床表現(xiàn) 輕中度高血鉀尚不致引起癥狀，同時(shí)高血鉀往往繼 發(fā)于一些嚴(yán)重疾病，故很難描述其本身的確切癥狀。臨床表現(xiàn)又取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度以及是否有其他電解質(zhì)紊亂存在，若同時(shí)合并低鈉及低鈣則更嚴(yán)重。臨床癥狀主要涉及神經(jīng)、肌肉、呼吸、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)。 高鉀血癥臨床表現(xiàn)--- 1、神經(jīng)肌肉癥狀 高鉀血癥能引起神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)的興奮性改變。早期常 有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。 高血鉀時(shí)，可致代謝性酸中毒。 高鉀血癥臨床表現(xiàn)--- 2、心臟表現(xiàn) 抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏于舒張狀態(tài)。在高鉀血癥進(jìn)展的任何階段，都可發(fā)生室性心律失�；蛐呐K停搏，這是猝死的主要原因。發(fā)生心律失常種類與血鉀增高的速度有關(guān)，血鉀快速增高時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩，心肌收縮力明顯抑制，易伴發(fā)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)；而血鉀緩慢增高時(shí)，則表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯及心室停搏。 高鉀血癥臨床表現(xiàn)--- 3、心電圖 最初心電圖上出現(xiàn)高尖的T波，爾后R波振幅減低，QRS波群增寬，P-R間期延長(zhǎng)，P波降低或消失，最終QRS－T波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。 高鉀血癥臨床表現(xiàn)--- 3、心電圖 高鉀血癥臨床表現(xiàn)--- 3、心電圖 血鉀高于5.5mmol/L，QT間期縮短 血鉀高于6.5mmol/L，QT間期延長(zhǎng) 血鉀高于7.0mmol/L，QT間期進(jìn)一步延長(zhǎng)。 結(jié)性和室性心律失常，并伴有QRS波群增寬和PR間期延長(zhǎng) 高鉀血癥臨床表現(xiàn)--- 4、其他系統(tǒng) 泌尿、消化及呼吸系統(tǒng)：高鉀也可使乙酰膽堿釋放 增加，引起惡心、嘔吐、腹痛。高鉀抑制呼吸肌時(shí)， 可致呼吸停止。 高鉀血癥輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀>5.5mmol/L。 尿化驗(yàn)指標(biāo)：尿偏堿 腎功能檢查：腎功能不全 心電圖檢查：T波高而尖，P-R間期延長(zhǎng)，P波下降 或消失，QRS波增寬，ST段抬高。 高鉀血癥治療原則 1、減少鉀的攝入，停用任何能減少鉀排泄的藥物 2、降低血清鉀濃度： 促使鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi) 陽離子交換樹脂的應(yīng)用 透析療法 3、對(duì)抗心律失常： 鈣和鉀有對(duì)抗作用，故10%葡萄糖酸鈣20ml，能解鉀離子對(duì)心肌的毒性作用，但應(yīng)注意鈣劑不能與堿性藥物同時(shí)輸入，以免出現(xiàn)沉淀。 高鉀血癥治療---輕度高血鉀 1.輕度高鉀血癥(血鉀≤6.0mmol/L) 1、立即停止應(yīng)用一切鉀鹽和含鉀的藥物; 2、對(duì)于酸中毒者，糾正酸中毒，以促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移; 3、給予排鉀利尿藥; 4、必要時(shí)注射生理鹽水充實(shí)血管內(nèi)容量，以保證腎臟最 大的排鉀功能。 高鉀血癥治療---重度高血鉀 中重度高鉀血癥(血鉀>6.0mmol/L) 特別是有腎功能不全 或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和QRS波群增寬者，應(yīng)采取積極的 治療： 1、停止鉀的攝入：停用鉀鹽或含鉀豐富的食物，清除 損傷組織，減少鉀的釋放，禁用貯期過久的庫存血。 2、使用鉀對(duì)抗藥： 3、促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 4、促進(jìn)鉀排泄： 高鉀血癥治療---鉀拮抗藥 使用鉀對(duì)抗藥： 10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml， 等量稀釋后靜脈注射，注射后數(shù)分鐘即可見效；但持 續(xù)時(shí)間較短(僅半小時(shí))，故半小時(shí)后可重復(fù)1～2次，隨 時(shí)觀察心電圖變化。但使用洋地黃制劑者，使用鈣劑 應(yīng)特別小心。 高鉀血癥治療---促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 促使鉀離子從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移包括以下兩種方法： 1、注射堿性溶液，可糾正酸中毒，提高血pH，堿化作用可加強(qiáng)鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，并可促進(jìn)腎臟排鉀。一般用5％碳酸氫鈉125～250ml緩慢靜脈滴注，可根據(jù)病情需要重復(fù)滴注。待心電圖好轉(zhuǎn)后，即可減量或停用。 2、靜滴葡萄糖-胰島素溶液：可用10％葡萄糖 500ml加入胰島素10～15單位靜脈滴注，一般于注射后10～15分鐘血鉀下降。其作用能維持 4小時(shí)以上�？煞磸�(fù)靜注或持續(xù)靜脈注射。 高鉀血癥治療---鉀的去除 鉀的去除　包括以下三種方法： 1、口服或直腸灌注離子交換樹脂。該劑能與腸道中的鉀 離子結(jié)合而共同排出體外，常用者為聚苯乙烯磺酸鈉。 同時(shí)可口服20％山梨醇。若不能口服，可用樹脂50g及70％山梨醇50ml加水至150ml作保留灌腸(保留時(shí)間約30～60分鐘)由于樹脂可釋放鈉以交換鉀，可引起液體 滯留，故有心力衰竭者慎用。 2、應(yīng)用排鉀利尿藥，如雙氫氯噻嗪，速尿及利尿酸等 3、若以上方法不能奏效，可用透析療法。 高鉀血癥透析療法 高鉀血癥護(hù)理評(píng)估 是否有肢體感覺異常、刺痛、肌肉震顫、肌肉無力、 神志淡漠、手足和口周麻木、皮膚蒼白、腹部痙攣、 腹瀉、惡心、心跳緩慢、心律不齊、血壓低、嚴(yán)重 者出現(xiàn)軟癱、呼吸肌麻痹等表現(xiàn)，不能用原發(fā)病癥解 釋時(shí)。 高鉀血癥護(hù)理措施 1、絕對(duì)臥床休息：注意保暖，有肢體活動(dòng)障礙時(shí)協(xié)助翻身。 2、吸氧：低流量持續(xù)吸氧1~3L/分 3、嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)病人體溫、呼吸、血壓、心率、 節(jié)律及心電圖波形的變化，特別是注意觀察神志變化 及有無呼吸困難，必要時(shí)行氣管插管。 4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量的變化。 5、注意酸堿平衡及電解質(zhì)情況：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理異常， 6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防呼吸道、泌尿道及皮膚感染 7、做好心理護(hù)理：給予精神支持和安慰，去的患者及家屬的理解支持，消除恐懼心里，配合治療。 心臟驟停---定義 病人的心臟在正常或無重大病變的情況下，受 到嚴(yán)重打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消 失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。 1、心源性因素：80% 急性心肌缺血、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、感染性心 內(nèi)膜炎、肥厚梗阻性心肌病。 2、非心源性因素：20% 意外事件、神經(jīng)系統(tǒng)病變、手術(shù)和麻醉意水電解質(zhì)酸 堿平衡紊亂、藥物中毒或過敏。 心跳驟停后的心電圖變化： 心肺復(fù)蘇（CPR），是針對(duì)驟停的心臟和呼吸采取的“救命技術(shù)。 心臟驟停發(fā)生后，全身重要器官將發(fā)生缺血缺氧。特別是腦血流的突然中斷，在10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，4～6分鐘時(shí)腦循環(huán)持續(xù)缺氧開始引起腦組織的損傷，而超過10分鐘時(shí)將發(fā)生不可逆的腦損害。 心肺復(fù)蘇的3個(gè)關(guān)鍵步驟(CAB) C胸外按壓 A開放氣道 B人工呼吸 尋找方法：劃肋弓方法胸骨中下1/3處 按壓部位：胸部正中，乳頭連線水平 按壓頻率>100次／分 按壓深度>5厘米 按壓與呼吸比30：2 每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。 盡量避免按壓停頓。 避免過度通氣（6-8ml/kg） 每5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估，按壓開始通氣結(jié)束 心肺復(fù)蘇治療可逆病因 低血容量 缺氧 酸中毒 低鉀血癥/高鉀血癥 低溫治療 張力性氣胸 心臟壓塞 毒素 肺動(dòng)脈血栓形成 冠狀動(dòng)脈血栓形成 心臟停搏急救護(hù)理 評(píng)估 呼叫 胸外按壓(C) 開放氣道(A) 人工呼吸(B) 除顫 評(píng)估復(fù)蘇效果 高鉀血癥急救護(hù)理流程 高鉀血癥處理流程 血鉀高（K+＞5.5mmol/L） 心電圖檢查 減少鉀鹽攝入，排除假性高鉀 5.5mmol/LjYI紅軟基地