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腦梗塞 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房 基本資料 患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有3子3女。 主訴 突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天。 現(xiàn)病史 患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁，無(wú)神志不清。 于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。 入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。 于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。 生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。 22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。 既往史 患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。 既往有先鋒鉍過(guò)敏史。 功能性健康型態(tài) 健康感知—健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史�，F(xiàn)神志嗜睡。 營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。 排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。 功能性健康型態(tài) 活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。 睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。 認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。 自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺(jué)差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。 功能性健康型態(tài) 角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。 性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育3子3女。 應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。 價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。 家屬健康史 父母均故，1姐1妹均體健，育有3子3女，體健。 心理社會(huì)史 家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。 客觀資料 頭顱+胸部CT（7-10）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。 心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。 頭顱CT（7-22） ：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。 痰培養(yǎng)兩次（7-19）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。 客觀資料 電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。 血?dú)夥治觯?3）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。 血?dú)夥治觯?4）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。 血?dú)夥治觯?8）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。 血?dú)夥治觯?9）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。 主要的護(hù)理診斷 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 低效型呼吸型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 排尿異常-留置導(dǎo)尿 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 便秘 軀體移動(dòng)障礙 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn) 1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用，并觀察藥物的療效和副作用。 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。 現(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。 低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善 1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。 3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。 4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。 現(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。 2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。 3）保證每日的輸液量。 4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。 患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì) 排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。 1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。 2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。 3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。 4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。 5）每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。 患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損 1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 患者皮膚完整無(wú)破損 便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次 1）行順時(shí)針腹部按摩。 2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。 3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 現(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。 軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng) 1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。 3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。 4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 現(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善 腦梗塞 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾 腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1 缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都認(rèn)為，超早期溶栓治療是本病治療的關(guān)鍵 溶栓療法是當(dāng)今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治療方法之一 謝謝！ 激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的名言格言 220、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開(kāi)始。勇于開(kāi)始，才能找到成功的路。 221、世界會(huì)向那些有目標(biāo)和遠(yuǎn)見(jiàn)的人讓路（馮兩努——香港著名推銷商）   222、絆腳石乃是進(jìn)身之階。 223、銷售世界上第一號(hào)的產(chǎn)品——不是汽車，而是自己。在你成功地把自己推銷給別人之前，你必須百分之百的把自己推銷給自己。 224、即使爬到最高的山上，一次也只能腳踏實(shí)地地邁一步。 225、積極思考造成積極人生，消極思考造成消極人生。 226、人之所以有一張嘴，而有兩只耳朵，原因是聽(tīng)的要比說(shuō)的多一倍。 227、別想一下造出大海，必須先由小河川開(kāi)始。 228、有事者，事竟成；破釜沉舟，百二秦關(guān)終歸楚；苦心人，天不負(fù)；臥薪嘗膽，三千越甲可吞吳。   229、以誠(chéng)感人者，人亦誠(chéng)而應(yīng)。   230、積極的人在每一次憂患中都看到一個(gè)機(jī)會(huì)，而消極的人則在每個(gè)機(jī)會(huì)都看到某種憂患。 231、出門走好路，出口說(shuō)好話，出手做好事。 232、旁觀者的姓名永遠(yuǎn)爬不到比賽的計(jì)分板上。   233、怠惰是貧窮的制造廠。 234、莫找借口失敗，只找理由成功。（不為失敗找理由，要為成功找方法） 235、如果我們想要更多的玫瑰花，就必須種植更多的玫瑰樹(shù)。 236、偉人之所以偉大，是因?yàn)樗�與別人共處逆境時(shí)，別人失去了信心，他卻下決心實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。 237、世上沒(méi)有絕望的處境，只有對(duì)處境絕望的人。 238、回避現(xiàn)實(shí)的人，未來(lái)將更不理想。 239、當(dāng)你感到悲哀痛苦時(shí)，最好是去學(xué)些什么東西。學(xué)習(xí)會(huì)使你永遠(yuǎn)立于不敗之地。 240、偉人所達(dá)到并保持著的高處，并不是一飛就到的，而是他們?cè)谕�伴們都睡著的時(shí)候，一步步艱辛地向上爬 241、世界上那些最容易的事情中，拖延時(shí)間最不費(fèi)力。 242、堅(jiān)韌是成功的一大要素，只要在門上敲得夠久、夠大聲，終會(huì)把人喚醒的。   243、人之所以能，是相信能。 244、沒(méi)有口水與汗水，就沒(méi)有成功的淚水。 245、一個(gè)有信念者所開(kāi)發(fā)出的力量，大于99個(gè)只有興趣者。   246、環(huán)境不會(huì)改變，解決之道在于改變自己。 247、兩粒種子，一片森林。 248、每一發(fā)奮努力的背后，必有加倍的賞賜。 249、如果你希望成功，以恒心為良友，以經(jīng)驗(yàn)為參謀，以小心為兄弟，以希望為哨兵。 250、大多數(shù)人想要改造這個(gè)世界，但卻罕有人想改造自己。xIp紅軟基地

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