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圍術期目標導向液體治療Perioperative goal-directed fluid therapy rqC紅軟基地
徐建設rqC紅軟基地
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 rqC紅軟基地
圍術期目標導向液體治療（Perioperative goal-directed fluid therapy，GDFT)rqC紅軟基地
從四個方面介紹rqC紅軟基地
GDFT概念的提出rqC紅軟基地
GDFT的實施方法rqC紅軟基地
GDFT的臨床效果rqC紅軟基地
指導GDFT的監(jiān)測rqC紅軟基地
圍術期液體治療的發(fā)展rqC紅軟基地
1959年Moore基于手術應激代謝反應可引起水鈉潴留，提出限制性的輸液方案（Fluid restriction strategy)rqC紅軟基地
1961年Shires等基于圍術期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細胞外液體容量的顯著降低，提出固定容量輸液方案（Fixed volume strategy)rqC紅軟基地
固定容量輸液方案（Fixed volume strategy)rqC紅軟基地
根據(jù)Shires的觀點，圍術期應補充的液體量包括：rqC紅軟基地
①生理需要量；rqC紅軟基地
②術前準備液體缺少量；rqC紅軟基地
③術中體液在體內(nèi)再分布至細胞外液減少的量；rqC紅軟基地
④麻醉導致的血管擴張需要的液體量；rqC紅軟基地
⑤圍術期丟失的血液量。rqC紅軟基地
因此，Bundgaard稱之為固定容量輸液方案。rqC紅軟基地
限制性的輸液方案（Fluid restriction strategy)rqC紅軟基地
是忽略①生理需要量；②術前準備液體缺少量；③體液在體內(nèi)再分布液體需要量；④麻醉導致的血管擴張等所需液體的補充。以等量代血漿或血制品補充手術失血的方案。rqC紅軟基地
常用于胃腸道手術，可防止術中液體超負荷、有利于胃腸功能恢復、降低圍術期并發(fā)癥 。rqC紅軟基地
其最大顧慮為圍術期發(fā)生腎功能障礙。rqC紅軟基地
目標導向治療概念的提出rqC紅軟基地
1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心臟指數(shù)（CI）超過4.5 L/(min·m2)，氧輸送量超過650 ml/(min·m2)為目標的治療。rqC紅軟基地
1995年Gattinoni在危重病人中使用目標導向性血液動力學治療（Goal-oriented hemodynamic therapy，GOHT)。rqC紅軟基地
2001年Rivers提出早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的概念。rqC紅軟基地
圍術期目標導向液體治療（GDFT)rqC紅軟基地
定義：以血液動力學指標(如每博量)rqC紅軟基地
              為目標，通過液體負荷，維持rqC紅軟基地
              圍術期每博量最大化的方案。rqC紅軟基地
特點：具有輸液個體化的特點。rqC紅軟基地
目的：使機體組織器官獲得最好的灌注和rqC紅軟基地
              氧供。rqC紅軟基地
圍術期目標導向液體治療的方法rqC紅軟基地
   1、液體沖擊法(Fluid challenge strategy)rqC紅軟基地
   10min內(nèi)給予200ml液體沖擊，觀察SV的變化，如SV迅速升高超過10%；重復液體沖擊直到SV的升高<10%，此時病人的每博量即為最大每博量。rqC紅軟基地
圍術期目標導向液體治療的實施rqC紅軟基地
    2、液體反應法(fluid responsiveness strategy) rqC紅軟基地
    通過測定可反映SV變化的其他血流動力學指標對液體負荷的反應實現(xiàn)GDFT的方法。rqC紅軟基地
    如機械通氣周期動脈脈壓的變化（△PP）。如機械通氣周期PP的變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如機械通氣周期PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達到Staring曲線的平臺。因此，維持術中PP 最小化也可達到每博量的最大化，實現(xiàn)圍術期的目標導向液體治療。rqC紅軟基地
GDFT的臨床效果 rqC紅軟基地
Bundgaard通過對1966-2006年Medline的文獻搜索，僅有9篇有關圍術期GDFT的文獻:rqC紅軟基地
7篇顯示住院日減少；rqC紅軟基地
2篇顯示急診病床或ICU的時間減少；rqC紅軟基地
3篇證明胃腸功能恢復加快；rqC紅軟基地
4篇顯示術后并發(fā)癥減少。 rqC紅軟基地
      Donat R.Fluid   Restriction for Cardiac Patients During Major              Noncardiac Surgery Should be Replaced by Goal-Directed          Intravascular Fluid Administration Anesth Analg 2006;102:344rqC紅軟基地
However， there are at least 4 prospective randomized trials showing that a goal-directed perioperative plasma volume expansion decreases major postoperative morbidity and the duration of hospitalization significantly [4-7]. Two hundred mL of colloids were given over 10 min and stroke volume was assessed every 15 min. This was repeated until no further increase in stroke volume was detected. Indeed， higher Doppler cardiac outputs were observed at the end of surgery in protocol  groups. Interestingly， the reduction of duration of hospitalization was 2 days in general surgery in relatively young and healthy patients (mean age， 55–60 yr) ， 4 days in cardiac surgery in 65-yr-old patients ， and 4 to 8 days in 75- to 85-yr-old patients undergoing proximal femoral fracture repair . rqC紅軟基地
有關圍術期GDFT研究特點rqC紅軟基地
強調(diào)圍術期液體治療的個體化。rqC紅軟基地
強調(diào)時機選擇。 rqC紅軟基地
GDFT效果的評價指標主要有：rqC紅軟基地
    ICU時間、住院日、rqC紅軟基地
    器官功能的恢復、rqC紅軟基地
    術后并發(fā)癥的發(fā)生率。rqC紅軟基地
對于膠體還是晶體的選擇仍有爭議。rqC紅軟基地
指導圍術期GDFT的監(jiān)測方法rqC紅軟基地
 理想的指導GDFT監(jiān)測方法應有以下特點：rqC紅軟基地
安全、rqC紅軟基地
簡便：需盡可能少的技術，可迅速安裝和解讀rqC紅軟基地
精確、rqC紅軟基地
無創(chuàng)或微創(chuàng)、rqC紅軟基地
可用于早期監(jiān)護并適用于整個圍術期。rqC紅軟基地
指導圍術期GDFT可能的監(jiān)測方法rqC紅軟基地
肺動脈導管rqC紅軟基地
經(jīng)食道多普勒rqC紅軟基地
脈搏波形和功率分析法rqC紅軟基地
Modelflow 監(jiān)測法rqC紅軟基地
SvO2和ScvO2監(jiān)測rqC紅軟基地
組織氧合rqC紅軟基地
小結rqC紅軟基地
圍術期GDFT是維持理想容量狀態(tài)的個體化輸液方案。rqC紅軟基地
該方案可縮短住院日、減少并發(fā)癥、改善術后轉歸。rqC紅軟基地
存在的爭議或問題：rqC紅軟基地
      對晶體或膠體的選擇。rqC紅軟基地
      指導圍術期GDFT的監(jiān)測方法的選擇。rqC紅軟基地
      GDFT在短小手術的推廣與應用。rqC紅軟基地
      對GDFT的臨床效果評價缺乏術后器官功能恢復的指標rqC紅軟基地
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